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治疗药物选择
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小陈最近几个月晚上躺到床上总是辗转反侧，不管是数绵羊还是数饺子、睡前一杯牛奶还是泡泡脚都不管用，天还没亮只要外面有些风吹草动就会惊醒，再也睡不着了，长此以往一到晚上要睡觉时就陷入焦虑，睡眠质量越来越差，陷入了恶性循环。 失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难、早醒并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍，可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。 成人有10%～15%符合失眠症诊断标准，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上，严重损害患者的身心健康和生活质量，对个体和社会都构成严重的负担。 心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法，在病因治疗、认知行为治疗和睡眠健康教育的基础上，酌情给予药物治疗。 01 治疗药物选择 目前国内批准用于失眠治疗的药物主要有苯二氮䓬受体激动剂（BzRA）和具有镇静作用的抗抑郁药。 BzRA包括苯二氮䓬类药物（BZD）和非苯二氮䓬类药物（NBZD）。常用BZD有地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、阿普唑仑（佳静安定）、氯硝西泮（氯硝安定）。对焦虑性失眠患者疗效较好，可增加总睡眠时间，缩短入睡潜伏期，减少夜间觉醒频率，但可导致睡后恢复感下降。常见不良反应包括头晕、口干、食欲不振、谵妄、遗忘、跌倒、潜在依赖性、次日残留的镇静作用。 常用NBZD有右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦，催眠效应类似BZDs，但对正常睡眠结构破坏较少，尤其对于年轻患者和女性患者，比BZD更安全，常见不良反应包括口苦、味觉异常，日间镇静和其他不良反应较少。 抗抑郁药尤其适用于抑郁和（或）焦虑伴发失眠症的治疗，但治疗剂量低于抗抑郁的剂量，包括曲唑酮、米氮平、多塞平、氟伏沙明。 也可以联用以上两类药物来提高疗效，同时降低大剂量单一用药的不良反应。BzRA可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作用持久且安全性高。 加巴喷丁可用于对其他药物无效、对BzRA禁忌的患者，酒精依赖戒断后的焦虑性失眠患者、睡眠时相前移患者和慢性疼痛性失眠患者。 但是儿童、孕妇、哺乳期妇女、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者等特殊人群不推荐服用失眠药物。 02 给药原则 1.个体化：用药剂量应遵循个体化原则，小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。 2.按需：需长期药物治疗的患者宜'按需服药'，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5-10 分钟服用。上床30分钟后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5小时醒来，且无法再次入睡时服用（短效药物）；当第2天日间有重要工作或事情时可于睡前服用。 3.间歇：每周服药3-5天而不是连续每晚用药。抗抑郁药不能采用间歇给药法。 03 治疗药物调整 1.换药指征：推荐治疗剂量无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与其他药物发生相互作用；有药物成瘾史。 2.换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种短、中效BzRA，逐渐减少原有药物剂量或改连续治疗为间歇治疗，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。 04 药物治疗疗程 1.根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。 2.停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。 3.停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要持续数周至数月。 【参考文献】 [1] 中国睡眠研究会. 中国失眠症诊断和治疗指南. [2] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南. |
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