急诊超声故事5--黄体血肿、畸胎瘤和巧克力囊肿下

这两天为了拉动中国鸡腿行业做了点努力，最终220份鸡腿预定出去，恭喜这220位超人全部答对。想答题的仍可扫描二维码答题。如果觉得文中字儿多，我觉得只看红字也是可以的。选择了答对率不到一半的图作为封面。

卵巢黄体血肿即卵巢出血性生理囊肿，是卵巢非赘生性囊性肿物，临床上并不少见，一般不需特殊处理。但其声像图特点因内部出血量和出血时间不同而具有不同的复杂表现，几乎可以表现成临床上任何一类附件肿块，堪称伪装者。生理变化和超声图像有一定关系，（1）早期黄体血肿囊内出血量较大，表现为卵巢内近圆形囊肿，囊壁厚或粗糙，囊内低回声不均匀，回声形态多样，有时实性回声不均匀。（2）中期黄体血肿，血在囊肿内凝结，部分吸收，包膜变薄，内壁光滑，囊肿回声减少，网状结构细。（3）晚期黄体血肿经血液吸收后囊肿变小，囊内实性回声稍高，与周围卵巢组织边界不清，完全吸收血液后形成黄体囊肿，囊壁光滑，内为无回声[5]。有文献将其分为三种[6]，囊性、混合性、和实性。有的文献则分为4种[7]，囊性分为了内见光点型和网格型，再加上混合性和实性。黄体血肿变成单纯囊性，或内为网状结构，周边伴有环状或半环状血流，是典型黄体血肿的表现，然而其它情况下则很容易误诊。

畸胎瘤呢？是指胚胎期间生殖细胞分化出现异常导致的。分为成熟性畸胎瘤（良性，也较多见）和未成熟畸胎瘤（恶性）。畸胎瘤有个特点，一定是沿着人体中线分部的，从头到口腔、纵膈、肺、卵巢。还有畸胎瘤不是说只有女性才有，男性生殖细胞分化异常也可以，比如睾丸畸胎瘤。畸胎瘤有很多复杂的特征，比如多囊征、壁立乳头征、瀑布征、面团征、脂液分层征、杂乱结构征[4]。

巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种病变，如果月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，如病变发生在卵巢上，每次月经期局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，粘稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”[5]。根据卵巢巧克力囊肿的内部回声分为4种，（1）回声稀疏均匀分布，边界清晰，内壁光滑；（2）回声呈云雾状均匀分布，内壁光滑；（3）回声呈云雾状混合分布，内壁毛糙，有不规则团块出现；（4）回声呈实性不均匀分布，内壁毛糙，有大量沉积状回声密集[6、7]。

   三者的超声图像有时极为相似。

  先说黄体血肿与畸胎瘤。黄体血肿和巧克力囊肿一样，也容易和畸胎瘤混淆。其中有两种情况，一是畸胎瘤的混合型易与黄体血肿的囊内壁立结节混淆，但畸胎瘤内部多为脂肪毛发回声明显强于黄体血肿，且团块状高回声后方往往伴有声影。另外一种则是畸胎瘤脂液分层中与黄体血肿的混合型易混淆。但是畸胎瘤多表现为下方液性暗区，上方为略强回声(脂质)，而黄体血肿则相反[8]。本文提供的病例则为第二种情况。CT也是一个极好的鉴别方法。

再说说黄体血肿和巧囊吧。祝莉认为卵巢黄体血肿和巧克力囊肿囊腔内均为积血，声像图均表现为多样性，两者超声影像上有一定相似性，容易误诊。部分鉴别点有（1）卵巢黄体血肿多为单侧发病，形态规则，边界清，壁较光滑、不厚（我添加了删除线，是因为我觉得这个鉴别点不够可靠），大部分周边可见点状或短条状血流信号，巧克力囊肿50%为双侧，形态部分欠规则，囊壁欠光滑、较厚，周边未见血流信号。（2）卵巢黄体血肿与子宫或周围组织少有粘连；巧克力囊肿与子宫或周围组织大多有粘连。（3）临床上卵巢黄体血肿患者大多数有不同程度的下腹疼痛，但在月经中、晚期发生，少数无症状。巧克力囊肿大多有进行性加重的痛经史，呈周期性，少数无症状。（4）卵巢黄体血肿可吸收[7]，可在1.5周到12周完全消失。这时候病例2和病例3通过CT来鉴别就不太可靠了。

再说巧囊和畸胎瘤。夏建梅的研究中有4例因为可见面团征、多囊征和短线样回声而将巧囊误诊为畸胎瘤[4]，有的文章说的比较委婉，部分畸胎瘤误诊为巧克力囊肿可能是两者有时相似的病史，畸胎瘤也出现低回声均匀密集光点。有的文章写得很直白，巧囊误诊为畸胎瘤是因为巧囊表现复杂，接诊医生经验不足，过于依靠超声诊断，而超声医生对两者有时相似的图像缺乏影像学辨认能力，导致误诊[9]。很多文献对于具体的鉴别点似乎写得均不是很明确。不过结合临床无疑是避免误诊的好方法，如接诊不明原因下腹疼痛、盆腔包块、痛经、经量增多、经期紊乱的育龄期女性患者时，应考虑到卵巢子宫内膜异位囊肿可能，详细问诊，仔细查体，进行CT、CA125检查甚至腹腔镜病理检查明确诊断，以减少或避免误诊的发生[9]。

针对以上鉴别点，对本病例进行随访却失效。本例为单侧发病，囊壁欠光滑，壁厚，极似巧克力囊肿，因急诊未明确留CDFI图像，患者膀胱充盈明显，有一定腹痛，急诊超声检查时未注意囊肿的活动度，患者有痛经史及外阴疼痛。由于有一定临床症状，且高度疑似巧克力囊肿，临床拟收治住院。

很显然还有些时候病人不止一种肿块。比如如果你碰到王春伟医生和孙红光教授（我们主任近29年前发的文章被我捞出来了）遇到的情况，估计术前你都不敢确定是这三种的哪一种或哪两种。王春伟遇到的是一例肝下巨大卵巢成熟性囊性畸胎瘤并发对侧卵巢子宫内膜异位囊肿[10]，孙红光教授遇到的是一例左侧卵巢囊性畸胎瘤合并巧克力囊肿，而这两个小肿块都不大。该文很早就指出囊性畸胎瘤中的油脂成分和巧囊中的陈旧性出血机化和纤维素渗出难以区分[11]。

为了更有效的检查出这些疾病，我们医生想尽了各种办法。比如针对巧囊，早在1993年，周应芳医生就做了一个简易的评分[12]，并比较了巧囊组和非巧囊组的评分，可以看到巧囊组大多数都是在3分以上的，周应芳所在科室对巧囊的诊断符合率从5年前的37.5%到后来的63.8%，而使用了简易评分法后，符合率上升到92.2%。其实这还不是最早的，1983年张国华也制定了一个评分方法，使得巧克力囊肿的诊断符合率有了较大的提升，不过由于内容繁琐外还有些表述不够明晰的部分，未得到广泛重视。

格如下表1，其中临床诊断及分期标准四项标准计数达 12分以上可诊断卵巢子宫内膜异位囊肿。12～23分为轻型;24～35分为中型;35分以上为重型[13]。

然而无论周的研究还是刘的研究，均没有将黄体血肿纳入对照组，我不知道是啥原因，我也不清楚这样的评分是否可以用于黄体血肿和巧克力囊肿之间的区分。有明白的可以留言。

如何更准确的诊断黄体血肿呢？超声医生的想象力是无穷的。造影显然是个好办法，对于难以常规超声下区分的实性黄体血肿和部分囊实性黄体血肿，造影显然可以看出其实性部分是否有活性，从而将其与实质性的肿块区分开来[1]。三维超声造影能显示更多的细节特征，因此能够为黄体血肿的鉴别诊断提供有价值的诊断信息，为临床诊断提供帮助[14]。

有人会问小编了，2020那个卵巢-附件报告和数据系统指南解读有没有帮助呢？针对该3个病例，按照这个指南都是一样的分级，而指南并没有明确说明该怎样鉴别，不过指南中列举了出血性囊肿、畸胎瘤（皮样囊肿）和巧克力囊肿的典型图像，倒是值得学习。

   对于这三个病例，病例一，如果明白脂液分层的脂是在上的，并且看到液性回声里面有短线样疑似毛发回声，甚至看到钙化的话，一般不会出错。哪怕真的区分不出来，CT显示出脂肪的密度也可以极大的帮助判断。个人觉得拿不准的话就去建议CT。

倒是巧克力囊肿和黄体血肿的鉴别需要我们细细品味。我觉得年龄是一个很好的鉴别点，20岁以下猜黄体血肿应该更可靠，不过要是碰到病例3，哈哈就要更倚重其明确的痛经史了。还有人说巧克力囊肿比黄体血肿大，事实并非如此，两者均可小至2cm，也可以大超过5cm，有人说巧克力囊肿壁厚，可事实上黄体血肿早期也可以壁厚，而巧克力囊肿有时壁也不见得厚。不过巧克力囊肿月经期囊肿增大，随访病灶持续存在。如果难以区分时，而患者无明显急腹症症状，可短期随访。病例3和病例2相比，囊肿大小是大了一点，最重要的就是痛经史非常明确，经期长、持续加重的痛经史，例假结束疼痛仍在等等。而病例2中的痛经史很简单，其实是值得怀疑的，可能仅仅是一两天月经期中后期的下腹痛，不能算的上严格意义上的痛经史，不过，医学哪是那么容易分的清的。尽力而为吧。

      关于宫底浆膜层至腹壁深层的那个小结节，绝大多数人都考虑子宫内膜异位结节，我觉得是对的，透露一点，患者有剖宫产史，该结节也位于剖宫产疤痕处。具体请看下篇急诊超声故事6--下腹部疼痛多年的“真凶”。

参考文献

[1]LiuH , Xiang H , Mu R , et al. Value of Transvaginal Two-DimensionalContrast-Enhanced Ultrasonography in Diagnosing Atypical OvarianCorpus Luteum Hematoma[J]. Biomed Research International, 2018,2018(5):1-11.

[2]杨海英,樊安华,张健,荆稳艳.卵巢血肿的超声诊断体会[J].中国超声医学杂志,2008(S1):82-84.

[3]祝莉,苏光明,高海港,董晓明,张鑫雅.卵巢黄体血肿与巧克力囊肿的超声鉴别诊断探讨[J].现代医药卫生,2014,30(05):733-734

[4]夏建梅,顾婷.卵巢巧克力囊肿和囊性畸胎瘤的超声鉴别及误诊原因分析[J].医学影像学杂志,2017,27(06):1195-1197.

[5]KoreasGB，editor．Combinetraditional chinese and western med- icine clinical results［J］．ＲevEndocr Metab Disord，2013，73．

[6]KewJ，ＲeesGL，CloseD．Multiplanarreconstructed computed tomography images improves depiction andunderstanding of the a- natomy of the frontal sinus and recess［J］．AmJ Ｒhinol，2013，16(2) : 19-23．

[7]ShelbourneKD，BrueckmannＲＲ．Ｒushpinfixationof supracondy- lar and intercondylar fractures of the femur［J］．JBone Joint Surg Am，2014，64(2) : 161-169．

[8]郭莉,向红.卵巢黄体血肿与畸胎瘤超声声像图的对比研究[J].新疆医科大学学报,2009,32(08):1156-1157+1160.

[9]黄萍,王滨,邵林,聂岩芳,曾健.误诊为卵巢囊性畸胎瘤的卵巢子宫内膜异位囊肿临床分析[J].临床误诊误治,2019,32(10):7-10.

[10]王春伟,刘春艳,董丹,文继红.肝下巨大卵巢成熟性囊性畸胎瘤并发对侧卵巢子宫内膜异位囊肿1例报告及文献复习[J].吉林大学学报(医学版),2018,44(01):182-185.

[11]孙红光.单侧卵巢囊性畸胎瘤合并巧克力囊肿1例[J].中国超声医学杂志,1992(03):76.

[12]周应芳,廉玉茹,郑淑蓉.简易评分法诊断卵巢子宫内膜异位囊肿[J].北京医学,1993(02):75-77.

[13]刘俊丽,赵轩,陈世荣,黄文霞.临床综合评分法对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2006(08):615-616.

[14]胡蓉,冯玉玲,向红.黄体血肿的三维超声造影声像图特征分析[J].中华超声影像学杂志,2014,23(7):614-617.DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2014.07.020.