曾庆明教授经典医案之月经推后验案

2017-04-30 深圳曾庆明 罗湖区中医院中医工作室: U; w* y- W% _& W% k# _  J
【病案】姓名： 江某    26岁  女     未婚未孕
# g0 A  B* E' `5 k. `0 `【主诉】月经推后6年余。

【刻诊】2014-9-26：初潮13岁，月经周期基本规律，但20岁以来月经渐自推后，目前一般推后6-7天，且近两年来月经量很少，尤其近半年来，除第二天稍似月经外，其余天数均点滴而似有似无，但经期仍达7天始尽，血块多，经色暗；经前稍有乳房胀痛和腰酸楚痛，经来渐自缓去；近两年来乳胀与腰痛也多渐变得不明显，经前胃口较开，食量增加，经尽则恢复正常，但称“能吃但吃不胖”，体毛不多，体型偏瘦，带下偏黄，性格急开朗，工作压力不大，饮食与睡眠可，喜冷饮，冬不怕冷，夏能耐热，运动少，喜熬夜，舌淡红苔薄稍黄，脉弦细左尺稍弱；距下次月经10天。2014年检查显示：双侧卵巢呈双囊卵样改变：左右侧卵巢大小分别为28mm*23mm和30mm*34mm，双侧卵巢内均扫及十多个小泡，位于包膜下，最大的一个位于右侧卵巢，大小为6mm*7mm，提示双侧卵巢改变，卵巢壁增厚，考虑双侧卵巢多囊改变，多囊卵巢综合征。

【方药】从肾阴不足，经血化源不足，兼瘀血阻络胞络治疗。予以两地汤合大补元煎加减：生地15地骨皮10玄参10白芍10麦冬10阿胶10（烊化）黄精10山药10太子参10菟丝子10当归10桃仁10红花5丹参15：10剂，服半个月，经期照服。
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【二诊】2014-10-17：服第一药后睡眠、精神好转，全身通泰，LMP:10月9日，而且月经量增多，尤其第二、三天量增明显，仍七天干净，血块仍有；舌稍红苔薄黄，脉弦细弱左尺仍弱；仍着力肾阴不足治疗。

【方药】两地汤合大补元煎加减：生地15地骨皮10玄参10白芍10麦冬10阿胶10（烊化）黄精10山药10太子参10菟丝子10当归10红花2.5丹参10枸杞10杜仲10：10剂，服半个月。　

【三诊】2014-12-13：LMP:11月15日,11月推迟9天至今未至，经前食欲仍大，经期变无食欲，加上近来工作压力增大，2015年11月18日检查：性激素6项示：泌乳素：754mIU/L（71-566）,睾酮：0.79ng/mL（<0.75）,甲功三项示正常。素夏天怕热，大小便可，舌瘦小苔薄黄，脉弦细弱；治疗不顺，遂易方：

【方药】1、非经期用：过期饮合四逆散：柴胡10白芍10赤芍10川芎10生地15当归10莪术10益母草30桃仁10红花10枳壳10菟丝子15香附10：七剂。

2、经期服用：四物汤加减：当归10白芍10川芎10生地15续断10荆芥穗2.5炒白术10三七粉3（冲服）：七剂。

【四诊】2014-12-26：月经推迟22天仍未至，达46天未潮，只服了第一类药，也无乳胀、腰痛、食欲增加等月经来潮的迹象，白带稍黄，脸色更差，工作压力仍有，经常倒夜班，舌稍暗红苔薄黄，脉弦细左尺沉弱；因月经迟迟不来而心事重重，所幸食可，二便调；易从阴虚有热治疗。

【方药】瓜石汤加减：瓜蒌壳15瓜蒌仁15天花粉10石斛20车前子15（包煎）益母草30瞿麦15马尾连10川牛膝20玄参10生地20麦冬10女贞子10旱莲草15知母10：七剂。

【五诊】2015/1/23:服药毕，第53天月经即已来潮，六天即尽，量增明显。西医给达英-35口服（称为补充孕激素黄体酮加雌二醇，抵制排卵），但服药后恶心呕吐十分明显，且腹泻、神疲乏力难受，所以只服一个疗程21天就自行停药，停药后食增睡眠仍好，白带可，舌暗红苔薄黄，脉细弦弱。

【方药】仍从瓜石汤加减：瓜蒌壳15瓜蒌仁15天花粉10石斛20车前子15（包煎）益母草30瞿麦15马尾连10川牛膝20玄参10生地20麦冬10女贞子10旱莲草15知母10花旗参10：七剂。

【六诊】2015/2/30:药后胃中无不适，末次月经推后5天，经量明显增多，六天尽，经色暗，无血块，经前无任何不适感。舌暗红苔薄黄，脉沉弦细左尺弱。

【方药】仍以瓜石汤加减：瓜蒌壳15瓜蒌仁15天花粉10石斛20车前子15（包煎）益母草30瞿麦15马尾连10川牛膝20玄参10生地20麦冬15女贞子15旱莲草15知母10花旗参10：七剂：

【七诊】2015/3/6:药后食、睡、二便均可，精神振作，白带正常，舌平，脉左稍弱。患者苦于煎煮中药不方便，加上经济负担较重，要求做丸药巩固：

【方药】1、瓜石汤：瓜蒌壳15瓜蒌仁15天花粉10石斛20车前子15（包煎）益母草30瞿麦15马尾连10川牛膝20玄参10生地20麦冬15女贞子15旱莲草15知母10花旗参10阿胶10（烊化）：14剂，为3个月量，每次8克，早晚各一次，饭后温开水送服。

2、枸菊地黄丸，中午按说明服，每次8粒，饭后温开水送服。

【八诊】2016/3/3：月经推后1-2天，经量增加近一半，经期6-7天，白带正常，2016年1月B超示：双侧多囊卵消失。春节期间结婚，要求用药备孕。处左归丸+瓜石汤加减做成药丸，静候喜音。3 I$ u5 u7 G1 N- @

验案解析

1、西医分析：本案诊断为多囊卵巢综合症，表现为月经量过少，推后，但不肥胖，体毛也不多，也不容易长痤疮。虽然患者未行系列西医诊治，但从西医给予达英-35治疗，且月经稀发，六年来经量过少症状，尤其是B超检查结果来看，诊断应该是明确的。

2、中医治疗：中医治疗多囊卵巢综合症可谓并无定法定方，因为这病确实一个难治之病，只有辨证论治才能以不变应万变，成方现药是没有。恩师曾庆明教授以往治疗，一是从肾虚尤其是肾阳虚治疗较多，曾有按李可老的经验治疗成功的验例。李可认为多囊卵巢综合症属顽症痼之疾，而顽固之疾必有非常之因，如早产体弱肾气不足，肾虚则生殖无能，脐中痛少腹痛，带多清稀，经色黑呈胶状秽物，面部有褐斑，乃冲任虚寒夹死血凝结胞宫成征瘕。所以用培元固本散（紫河车50坎气50茸片50蛤蚧5对海马30蛇床子100大三七100红参30灵脂30琥珀30土元30水蛭30炮甲30全虫30蜈蚣30白芷30：磨成细粉，3克/日，执粉蒸肉，酒送下）；或当归四逆汤加吴茱萸生姜汤直入奇经，以开冰解冻，破除沉寒痼冷（当归45桂枝45赤芍45白芍45丹参30 坤草30刘寄奴30通草30茯苓45桃仁15丹皮15小茴15川芎15失笑散20（包）吴茱萸20细辛20甘草20肉桂10（后）没药10白芥子10（炒研）鲜生夹杂45大枣25枚），1500ml清水文火煮取600ml，分3次服；甚至用中药炮甲60麝香2克研成细粉，分作20包，随中药早晚以热黄酒冲中药各服1包；取效后：用生黄芪60当归30红参10灵脂10制肾四味30川断30熟地30蛇床子30山萸肉30茯苓30老鹳草30决明子30苍白术各15-30；每月经后服15天。对于肾阳虚而顽瘀浊痰夹着僻寒之例，也确实只有如此。但能否治愈，目前恩师临床尚无成功验例。而从肾虚痰湿夹瘀，方用叶天士苍附导痰汤（重用生半夏久煎，加生山楂，白芥子，刘寄奴等）+佛手散（当归，川芎）+丹参、泽兰、桃仁、红花、地鳖虫等，有验案将另发。

3、多囊卵巢综合症治疗，可从虚实两端入手。虚证从肾虚者多，偏阴虚者左归丸是基础方；偏阳虚者右归丸是主打剂，偏脾虚夹着痰湿者（体稍胖，经前白带甚多，色白质稀，气腥不痒，而月经数滴即尽），傅青主完带是对证之方（苍术重用，加半夏、白芥子、鹿角霜、露蜂房）。但也有实证，实证虚治，则非但无功，而且会添乱，本案一诊二诊就是从肾阴虚论治，用两地汤合大补元煎加减，结果一诊似乎效果不错，二诊则真相显露，实病虚治，使月经推后更明显，病人的全身情况也随之变差。

治多囊卵巢综合症的实证，可从体型胖瘦进行参考。古人的经验是“瘦人多火，胖人多痰”，对于因火热内盛煎熬阴血，导致月经枯竭甚至闭经、白带黄稠者，当滋阴清热，用刘棒伍的瓜石汤；由于痰湿内阻导致月经不行、带下白稠者，当化痰散结，用叶天氏的苍附导痰汤。体瘦多火，带黄，口干苦，便秘溲黄，脉数舌红，至经稀后错，以及精血枯而经闭者，瓜石汤（刘奉五方）药用瓜蒌15石斛15玄参10麦冬15生地12黄连（栀子代之）益母草12川膝12瞿麦12车前子10。其特点是月经虽少甚闭经，但无明显气血两虚之象，且有体型偏瘦，口干舌燥，心胸烦闷燥热感，急躁多梦等阴虚津亏血燥之象。本例虽无明显的阴津亏燥热生之征，但其舌总归偏红，舌苔始终偏黄，冬天不怕冷，夏天吹空调，能吃不胖，大便不稀，小便不清，脉左尺弱，即是阴津不足内火有余之象。其治方机理甚可启迪治疗月经量少与闭经的思路：刘氏认为：本方主要治疗由于胃热主伤津液所引起的月经稀发、推后，以及主精血枯竭所引的闭经。此类病，平素多有阳气过盛，肝热上逆，导致胃中燥热灼伤津液。阳明本为多气多血之经，下隶冲任二脉。若阳明津液充实，则冲任精血满盈，月经能以时下。古人曾有三合汤（四物汤，调胃承气汤，凉膈散）治疗本病，但阴虚燥热之经少经闭，并非数剂能以收功，需长期服用，所以一般情况下，难耐硝黄之泻，更伤其阴。瓜石汤以瓜蒌、石斛为主药，甘寒润燥，益胃生津，滋阴除热；尤其用黄连，或马尾连，或栀子，清胃热，认为热去则津生。

根据彭坚教授经验。一用本方时，一是“瓜”得用全瓜蒌，即瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉，以瓜蒌皮宽胸理气化痰，瓜蒌仁润肠通便，瓜蒌粉生津益阴。二是石斛要重用，至少30克。三是可合二至丸。

4、恩师认为经验是中医临床的基本功，只有更丰富，没有最丰富。瞿麦苦寒，归心与小肠经，有利尿通淋和破血通经之功用。一般只注重其利尿，而鲜有善用通经，刘氏则擅用之，除瓜石汤外，清肝利湿汤中瞿麦也是“主角”，不仅取其通淋而且宜其通经，他药如车前子、扁蓄等，方书中几无通经之记载，刘氏独具慧眼而用于通经，临床上确实有效。刘氏也不完全否定古方之优，如认为若见大便燥结，也可先用三合汤，待阳明燥实已解，仍可必用瓜石汤做为后续治疗，使古方新方相得益彰。
) C6 s( E; M2 E, M（此病案由曾庆明名中医传承工作室刘医生整理供稿）/ |7 H4 o0 q9 I# Y6 N- O6 E  q  {
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