胡大一：也说说医学的疆与界

我听后，感到他的初衷是好的，想讲医学有界，大爱无疆。他强调当下的医学模式是火烧中段。心外科医生忙于手术，预防与康复是薄弱环节。他组织医护社工，为贫困患者解忧排难，济世救贫。

但他在讲“界”时，却给了一个过度医疗、过度支架、过度搭桥的“界”。他说他出门诊时，看到冠状动脉CT或冠状动脉造影有狭窄程度超过75%时，他就收患者住院做手术。如狭窄程度还未到75%时，就让患者去预防。他划的这个75%的“界”，比先前广泛传播家喻户晓的“界”，即狭窄程度超过70%，就支架，增加了5%。

由于医疗信息不对称，公众听到的要不要支架，需不需搭桥的标准都是影像学上显示的血管狭窄程度。狭窄超过70%就要支架这是手术适应证荒唐的“标准”，但还有人称之为“金标准”。

决定一位患有冠状动脉粥样硬化的患者是否需要支架或搭桥，还是应首选保守治疗，不过度支架或手术，临床应当认真问患者是急性心肌梗死还是心绞痛？如是心绞痛，心绞痛是稳定性心绞痛还是不稳定心绞痛？或临床上患者无症状，即无心绞痛，体检做冠状动脉CT意外发现的冠状动脉狭窄（参考我公众号之前文章〈说说心绞痛〉）。如患者无症状，又非冠状动脉主干道（左主干）的明显狭窄，应做运动或药物负荷的心电图，观察运动中有无出现心肌缺血？如有缺血，注意缺血的范围与严重程度。绝对没有一个仅依据血管狭窄程度决定是否手术与支架的标准。

狭窄程度最重莫过于100%，即完全闭塞。完全闭塞有两种截然不同的情况。

一种是由冠状动脉内血栓形成所致的急性血管闭塞。人体在短时间内无机会应对代偿，结果是闭塞血管所供血的心肌缺血坏死。这时，支架是最优选的救治技术，争分夺秒，抢在心肌组织未发生不可逆坏死之前，用支架开通闭塞的血管，恢复心肌供血，挽救心肌，挽救生命。时间就是心肌，时间就是生命。支架开通闭塞血管越早，挽救心肌的范围越大，挽救生命的几率越高。

 

另一种血管的100%闭塞为慢性完全闭塞，是历时10年、20年或更长时间逐渐加重的冠状动脉粥样硬化斑块导致的渐进性血管狭窄。在血管狭窄逐渐缓慢加重的过程中，人体有充分代偿，即形成“侧支循环”。向心肌供血的冠状动脉不是孤独的一根血管，而是形状像皇冠一样，由三个大分支与很多小分支形成的网络。当其中一支血管逐渐缓慢变窄的过程中，正常的没有狭窄、或狭窄程度轻的血管会向狭窄重的90%、95%、甚至100%狭窄的血管“伸出援手”，即发出新的血管分支和网络，帮助严重狭窄或完全闭塞的血管。有充分侧支循环的冠心病患者，完全无心绞痛，也无心肌缺血。即使有心绞痛，也更容易控制。这种多年形成的慢性完全闭塞，往往伴有钙化，病变硬，影像上也看不清闭塞部位之后的血管走行。用支架开通这种慢性完全闭塞病变，首先无必要，患者获益不大，并且开通的难度大，失败率高，手术时间长。注射大量对比剂，可能伤害肾功能，对老年人风险更大，射线的长时间照射也是很大风险。

即使谈及血管狭窄，也不可仅泛泛而谈狭窄程度，更要看狭窄的部位。狭窄是在主干道？还是在细小血管？譬如，一棵大树，树根烂了，树就死亡了；如果一个树枝折断，整棵树仍可茁壮生长。如仅仅树梢掉了几个树叶，那根本无碍大局。

这位中年心外科医生演讲时两次强调，不管临床与影像学的综合情况，血管狭窄75%，就手术，这只能违背他演讲的主题：划错了“界”，在助推过度手术，无论其主观动机是什么。

演讲中他提出应重视手术后的康复。他在美国的高水平医院见过康复，他又提到曾在我主管的心脏中心工作时，见我推动过康复。但他把我8年来推动的心肺预防康复事业贬为六个字“管住嘴，迈开腿”。这六个字是我经常讲的，这是健康科普时作为引导全民健康的动员口号。我一直在推动的心肺预防康复，包含“五大处方”，即药物处方、运动处方、营养处方、精神心理／睡眠处方和戒烟限酒处方，以及建立一、二、三级的从住院开始，到门诊强化和社区或居家的全面的心脏康复系统。这位中年外科医生当年在心脏中心工作时，显然没有认真学过康复，他可能以为开展心脏康复仅是前述六个字。如果当时他到康复中心看上一次，可能也不会有所讲的这种肤浅之误解。他说他工作过的北京做支架最多的两家医院之一的心脏康复是八个字，比我说的多两个字，哪八个字呢？“少油少盐，有氧运动”。我不了解他说的这家医院有没有心脏康复，不便评论。