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医院名称：中国医科大学附属第一医院 
男，65 岁。 主诉：头晕3个月，加重10天。 现病史：患者3个月前无明显诱因出现头迷，无视物旋转、无耳鸣，患者头迷与体位有关，无言语不清，无肢体活动不灵。于外院行头CT检查，未见确切异常。半小时后自行缓解，未经系统治疗，10天前再次出现头晕，症状同前，1小时后缓解，为进一步诊治入院。病来无发热，无头痛，无意识障碍，无复视，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体活动不灵，精神状态可，饮食、睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。 既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病。 体格检查：BP：151/97mmHg，余阴性。 专科查体：阴性。 个人史：吸烟，嗜酒四十余年。 
扫描设备：3.0T GE Signa Pioneer磁共振扫描仪 ，29通道头颈部联合线圈。 扫描序列：3D-CUBE-T1，3DTOF，Axial T1W， Axial T2W， Axial PDW，CE- 3D-CUBE-T1W。 扫描方法：首先使用矢状位3D-CUBE-T1W序列获取大范围的头颈部血管高分辨图像，根据3D-CUBE-T1序列图像上血管狭窄处及斑块位置，所有轴位定位均垂直于病变血管，扫描中心置于病灶中央部，扫描层厚3mm，上下各20mm，手推对比剂即可，自肘正中静脉注入对比剂7.5mL(加乐显® 1.0(7.5 ml)即钆布醇注射液)，嘱咐患者扫描过程放松，平静呼吸，减少吞咽动作。 
嘱其检查前4小时禁食。 嘱咐患者扫描前半个小时静坐休息。 颈动脉HR-MRI 图1 颈动脉HR-MRI 图2（ 造影剂：钆布醇 1.0 ，7.5ml ） 颈动脉HR-MRI 图3（ 造影剂：钆布醇 1.0 ，7.5ml ） 
颈内动脉粥样硬化易损斑块（斑块内主要存在大量脂质核、出血、活动性炎症） 问题一答案：C 解析：颈内动脉起始段易损斑块，主要成分为斑块内出血。根据患者近期头晕加重病史，且该层面HR-MRI图像显示右侧颈内动脉起始段动脉粥样硬化斑块，TOF为高信号，T1W为高信号，T2W及PDW呈等或稍低信号，根据既往文献报道的血管壁多序列MRI诊断标准[1-2]及易损斑块定义[3-4]，考虑为颈内动脉起始段易损斑块形成，且斑块内存在新鲜出血。问题二答案：A,B,D 解析：图2层面显示TOF大部分呈等信号，局部小斑片状稍高信号，T1W大部分呈稍高信号，局部呈等信号，T2W呈等信号，表面局部可见局灶性高信号，CE-T1W斑块表面明显强化高信号；根据既往文献报道的血管壁多序列MRI诊断标准[1-2] ，故考虑为斑块内大的脂质核伴出血、纤维组织强化及活动性炎症改变。问题三答案：D 解析：本例患者为中年男性，有头晕头迷病史，加重10天，且发作后1小时有缓解，图1-3分别为2D及3D血管壁MR平扫及增强图像，显示为颈内动脉起始段粥样硬化斑块，且斑块为明显不均匀强化，根据既往文献报道的血管壁多序列MRI诊断标准[1-2]及易损斑块的定义[3-4] ，诊断为斑块内大量脂质核、出血及活动性炎症改变，故该动脉粥样硬化斑块为易损斑块。
颈动脉高分辨率MRI（HR-MRI）对血管壁及管腔显示均具有较高的分辨率，故对颈动脉斑块诊断并不困难。诊断的关键是注意识别斑块内成分，根据既往文献报道的血管壁多序列MRI诊断标准[1-2]及易损斑块的定义[3-4] ，明确斑块的成分及斑块稳定性，这对临床治疗方式的选择具有重要意义。有文献报道[ 5 ]，如斑块内存在出血，为了尽量降低术后再发脑血管病风险，建议最好行颈内动脉斑块内膜剥脱术（CEA）而不是颈内动脉支架术(CAS)。
脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因。我国每年约200万人因脑卒中死亡，其中43%～79%为缺血性卒中[6-7]，颅颈动脉粥样硬化是导致我国缺血性卒中的主要原因 [8-9]。以往研究常把动脉管腔的狭窄程度作为粥样硬化严重程度的评价指标[10]，但近年来颈动脉斑块的稳定性越来越受到人们的关注[11]。2003年国际共识提出了 “易损斑块”的概念[3-4]，包括5 条主要标准：①斑块活动性炎症：斑块内存在单核细胞、巨噬细胞浸润；②斑块内含较大的脂质坏死核心，表面覆以较薄的纤维帽（纤维帽＜100 μm， 脂质核心占斑块总体积的40％以上）；③血管内皮侵蚀伴有表面血小板凝集；④裂隙样斑块；⑤管腔狭窄大于90%；5个次要特征：①斑块表面有钙化结节；②血管内镜下可见的黄色斑块；③斑块内出血；④血管内皮功能障碍；⑤血管正性重构。当满足1条主要标准或多条次要标准时可评估斑块更加不稳定，发生斑块相关并发症的风险更高。 高分辨磁共振（HR-MR）是[12]公认的目前评价头颈部血管动脉粥样硬化斑块的最佳无创性影像学手段，对于粥样硬化斑块成分的识别有较高的敏感性和特异性。既往HR-MRI颈动脉斑块成分判读标准[1-2 ]如下：IPH（新鲜出血<1周）：T1W为高信号，TOF呈高信号，T2W及PDW呈等或低信号，CE-T1W为低信号；IPH（近期出血为1-6周）在T1W、T2W、PDW、TOF均为高信号，CE-T1W为低信号；CA（钙化）在T1W、T2W、PDW、TOF均为低信号；LRNC（脂核）在T1W及PDW表现为等或稍高信号，T2W以低信号为主，TOF呈等信号，CE-T1W为低信号；纤维组织为在T1W 、T2W、PDW呈等或稍高信号，TOF呈等信号，CE-T1W为强化高信号。本例患者多年吸烟，有一个很明确的近期加重的缺血性脑血管病的症状，增强HR-MR图像观察到颈内动脉起始段斑块形成。根据既往HR-MR颈动脉斑块成分判读标准，分析得知该斑块内存在出血、大量脂质核、活动性炎症反应信号改变，这些都符合易损斑块的特征。故本例影像诊断为颈内动脉粥样硬化易损斑块（斑块内存在大量脂质核、出血、活动性炎症）。HR-MR成像能够明确动脉粥样硬化斑块以下特征[12] ：1）管腔狭窄和斑块表面状况（纤维帽完整或溃疡）；2）斑块内出血的存在；3）富含脂质的坏死核心的存在；4）斑块负荷和位置。因此，HR-MRI是诊断评估粥样硬化斑块稳定性重要的非创伤性检查方式。
使用钆布醇造影剂进行颈动脉斑块成像，可极大地提高斑块的成像效果，有利于明确与周围血管壁的关系，提高对斑块活动性炎症的判定，为临床不稳定斑块的分期及颈动脉剥脱术提供依据。[1] Yuan C, Mitsumori L, Beach K, Maravilla K. Carotid atherosclerotic plaque: noninvasive MR characterization and identification of vulnerable lesions. Radiology 2001;221:285–99. [2] OtaH, YuW, Underhill HR, etal. Hemorrhage and large lipid-rich necrotic cores are independently associated with thin or ruptured fibrous caps: an in vivo 3T MRI study. ArteriosclerThrombVascBiol2009;29:1696–701.[3] Jian-Ming Cai, Thomas S, et al.Classification of Human Carotid Atherosclerotic Lesions With In Vivo Multicontrast Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 2002;106:1368-1373[4] Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I[J]. Circulation, 2003;108: 1664-1672.[5] Yamada K, Yoshimura S,et al. Embolic complications after carotid artery stenting or carotid endarterectomy are associated with tissue characteristics of carotid plaques evaluated by magnetic resonance imaging. Atherosclerosis. 2011 ;215(2):399-404.[6] LIU L,WANG D,WONG K S,et al. Stroke and stroke care in China：huge burden，significant workload, and a national priority[J]. Stroke.2011;42(12):3651-3654.[7] Lee WJ, Choi HS, Jang J, et al. Non-stenotic intracranial arteries have atherosclerotic changes in acute ischemic stroke patients: a 3T MRI study [J]. Neuroradiology 2015,57:1007-1013.[8] Fairhead JF, Rothwell PM . The need for urgency in identification and treatment of symptomatic carotid stenosis is already established [J]. Cerebrovasc Dis 2005, 19(6):355-358.[9] Jung JM, Young K, Won D, et al. Metabolic syndrome and early carotid atherosclerosis in the elderly[J]. Stroke 2013,34: 58-63.[10] Qureshi AI, Alexandrov AV, Tegeler CH, et al. Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease: a statement for healthcare professionals from the multidisciplinary practice guidelines committee of the American Society of Neuroimaging; cosponsored by the Society of Vascular and Interventional Neurology[J]. J Neuro imaging 2007, 17(1):19-47. [11] Saba L, Anzidei M, Marincola BC, et al. Imaging of the carotid artery vulnerable plaque[J]. Cardiovasc Intervent Radiol 2014, 37(3):572-585.[12] L. Saba, X C. Yuan,et al.Carotid Artery Wall Imaging: Perspective and Guidelines from the ASNR Vessel Wall Imaging Study Group and Expert Consensus Recommendations of the American Society of Neuroradiology .AJNR Am J Neuroradiol 2018 ,39:E9 –E31
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