在COVID-19治疗中应重视静脉血栓栓塞症的预防

自2019年12月份以来，2019冠状病毒病（COVID-19）已在全球蔓延，感染人数超过100万，死亡人数超过7万。[1][2]COVID-19患者，尤其是危重症患者，存在着许多潜在的静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素，包括感染、卧床、呼吸衰竭、机械通气和中心静脉置管。[3][4] 然而，到目前为止，尚没有报道评估这些患者的VTE风险。因此，我们使用来自中国的全国性数据描述COVID-19患者的VTE风险。

该研究依托国家呼吸系统疾病临床医学研究中心和国家卫健委，在全国31个省级行政区收集了实验室确诊的1099例COVID-19患者的数据。[5] 该研究由国家卫健委支持，研究者自行设计，并获得了国家卫健委伦理委员会（IRB）的批准。由于收集数据时间紧迫，且开展的是不涉及患者个人信息的回顾性分析，所以没有要求患者签署知情同意书。作者对数据进行了分析和解释。连续变量用IQR表示，并采用Wilcoxon秩和检验进行分析；采用卡方检验分析分类变量。采用logistic回归计算经过年龄调整后的结局指标和实验室结果对VTE风险的影响，用OR值表示。

该研究利用Padua评分表评估患者入院时的VTE风险[6]，由于缺乏临床信息，剔除了73名患者的6项数据。在纳入的1026名患者中，407名患者（40%）总分≥4分，被认定为VTE高危患者，其余为低危患者。根据一项既往研究[7]，该研究认为具备两个及以上危险因素的患者为出血高危患者：40岁及以上、肝功能衰竭（国际标准化比值INR>1.5）、严重肾功能衰竭（肾小球滤过率GFR<30 mL/min per m2）、入住重症监护室或心内科监护室、中心静脉置管、风湿性疾病、活动性恶性肿瘤、男性；或者具备三大出血危险因素之一：活动性消化道溃疡、入院前3个月内有出血事件、血小板计数< 50 ×109/L。与VTE低危患者（Table）相比，VTE高危患者年龄更大、出血风险更高、更易入住重症监护室、更可能进行机械通气并死于COVID-19或其并发症（如VTE）。入院时的实验室结果显示，调整年龄后，与VTE低危患者相比，更多的VTE高危患者存在天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶和C-反应蛋白浓度异常。

Table: Bleeding score, outcomes, and age of patients with COVID-19 with high and low risk of venous thromboembolism according to the Padua Prediction Score

有研究表明，在肺炎球菌或流感病毒感染的肺炎患者中，VTE的发病率有所增加。[8][9] 虽然对于该队列COVID-19患者中患有VTE的人数尚未可知，但40%为高危患者；据估计，如果不进行预防干预，有11%的高危患者可能会发展为VTE。[6] 大多数VTE事件，尤其是在高危患者中，可以通过适当的预防措施来避免。然而，在该队列可获取抗凝数据的140名患者中，只有10名（7%）在住院期间接受过抗凝药物治疗（其中9名患者服用肝素，1名患者服用利伐塞班），这一比例低于VTE高危患者的比例。这一结果表明，在该COVID-19队列中，VTE的预防措施是不足够的。因此，识别COVID-19 VTE高危患者，并提供适当的预防措施非常重要。

抗凝药物是预防VTE的基本手段，然而，在该队列407例VTE高危COVID-19患者中，也有44例（11%）具有出血高风险。对于这些病人，应该调整抗凝剂的剂量和干预时间，并采用如加压弹力袜或间歇性充气加压泵等机械加压手段。COVID-19患者可能迅速恶化，并伴随如肾功能衰竭、呼吸衰竭或肝功能不全[2][3][10] 等一系列并发症，这就可能会影响VTE和出血情况。因此，定期评估VTE和出血风险至关重要。此外，我们发现VTE高危COVID-19患者的结局比低危患者差，这表明我们应该给予这些患者更多的关注以防病情迅速恶化。