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在抗击新冠病毒感染的临床实践中，有研究发现近 20% 的新冠患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱 [1]。《新冠肺炎并发 VTE 的预防与治疗专家共识》指出，所有重型、危重型新冠病毒感染患者，都具有并发 VTE 的风险，如果没有禁忌症，都应该考虑进行 VTE 的预防 [1]。新冠患者如何使用抗凝药物？抗凝治疗需要了解哪些注意事项？
重型和危重型患者几乎均存在凝血功能紊乱及 D-二聚体的升高，原因可能是 [2]：①重症感染或脓毒血症所导致的急性炎症反应通过多种途径影响凝血和纤溶功能；②凝血系统激活有利于限制细菌和病毒感染的传播，但是过度激活会导致血栓形成；③炎症期间凝血级联反应的激活促进凝血化合物合成、降低抗凝化合物合成和纤溶抑制；④组织因子表达增加导致外源性凝血通路激活，活化蛋白 C 下调和纤维蛋白溶解抑制的最终结果。D-二聚体升高、纤维蛋白原升高、PT 或 aPTT 正常或轻度延长、血小板计数正常、轻度减少或增多，这些均为临床常见的凝血异常指标，我们要根据凝血指标积极评估住院患者 VTE 风险，对 VET 高风险患者实施有效的预防。研究表明导致 COVID-19 患者静脉血栓风险显著增加与其易出现高凝状态、血流瘀滞、内皮损伤等因素有关，根据我国《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》推荐建议如下 [3]：
根据新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）要求 [4]：具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素抗凝治疗。
《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》指南推荐 [3]：对于低出血风险的重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者，推荐首选低分子量肝素（LMWH）皮下注射进行预防，用药剂量需结合患者具体情况进行调整；
低分子肝素主要经肾代谢，使用时需监测患者肾功能，对于高龄、肾功能不全者（肌酐清除率 < 30 mL/min），建议应用普通肝素，一般情况下 5000 U，皮下注射，2 次/d。
在患 COVID-19 前因基础疾病应用抗凝、抗血小板治疗者，除非有严重出血或其他禁忌证，应继续应用抗凝、抗血小板治疗 [5]。1. 当高度怀疑血栓栓塞性疾病但无法完善影像学检查时，推荐给予低分子肝素 100 U/kg， 2 次/d 皮下注射抗凝治疗。
2. 对于需低流量氧疗、不需入住 ICU 的成年、非妊娠患者，若 D-二聚体水平升高、无额外出血风险，推荐应用治疗剂量的肝素（低分子肝素 100 U/kg 体重 2 次/d 皮下注射）。
3. 对于不符合治疗剂量肝素应用指征者，若无禁忌，推荐应用低分子肝素 3 000~4 000 U、1 次/d 皮下注射预防性抗凝。
4. 对于需入住 ICU 或需高流量氧疗的成年患者，若无禁忌，均推荐应用低分子肝素 3 000~4 000 U、1 次/d 皮下注射预防性抗凝。
5. 对于入住 ICU 前已启动治疗剂量肝素抗凝的患者，推荐转入 ICU 后改为预防剂量肝素抗凝，除非确诊 VTE。不推荐中间剂量或治疗剂量的抗凝药物用于此类患者 VTE 预防。血栓和止血指南（ISTH）建议 ［6］：对于 COVID-19 患者，建议尽早给予 LMWH 预防性抗凝，以预防血栓事件和器官损伤。重症 COVID-19 患者由于细胞因子风暴可激活凝血途径，导致凝血因子、血小板过度消耗；凝血底物过度消耗造成凝血功能障碍，形成恶性循环，导致重症 COVID-19 向 DIC 甚至 MOF 发展 [7]，因此如果没有禁忌症，都应该尽早考虑进行 VTE 的预防。应用治疗量肝素抗凝的非 VTE 患者，抗凝治疗应持续 14 d 或直至其转入 ICU 或出院 [5]。治疗剂量肝素抗凝的禁忌证包括：血小板 < 50 × 10 9/L、血红蛋白 < 80 g/L、需双联抗血小板治疗、既往 30 d 内因出血需急诊就诊、出血性疾病病史、遗传性或活动性获得性出血性疾病、严重肾功能不全 [5]。
预防剂量肝素抗凝的禁忌证包括：近期中枢神经系统出血、活动性大出血且 24 h 内输血 > 2 个单位、血小板 < 50 × 109/L、严重肾功能不全。1. 普通肝素作用时间短，并且与治疗 COVID-19 患者的研究药物没有相互作用［8］。口服抗凝药物如华法林，直接凝血酶抑制剂达比加群以及因子 Xa 抑制剂阿哌沙班、利伐沙班，不推荐用于治疗 COVID-19 患者的 VTE，因为这些药物可能与抗病毒治疗药物相互作用 [9]。
2. 如重症 COVID-19 患者发生肝素诱导的血小板减少症（HIT），须更换抗凝药物阿加曲班/比伐卢定 [7]。
阿加曲班属于直接凝血酶抑制剂，主要在肝脏代谢，可导致 TT 显著延长，推荐起始剂量 0.2~0.5 μg/(kg.min) 静脉滴注；对中度肝功能不全、心力衰竭者，推荐起始剂量 0.5~1.2 μg/(kg.min) 静脉滴注；多器官功能衰竭（MOF）时，推荐起始剂量 0.2~0.5 μg/(kg.min) 静脉滴注。
比伐卢定也属于直接凝血酶抑制剂，作用短暂 (半衰期 25~30 min) 而可逆，可应用于 HIT 或怀疑 HIT 的患者，推荐起始剂量为 0.05 mg/(kg.h)。
3. 门诊患者不常规抗凝，血栓形成风险较高的出院患者，无较高的出血风险，可考虑出院后给予血栓预防，推荐药物可选择利伐沙班 10 mg/d，持续使用 30 日左右。
4. 使用抗凝药物期间观察是否有出血或凝血功能异常，若出现异常可根据指南推荐及时做好止血处理。 [1] Zhai Z , et al. Thromb Haemost. 2020 Jun;120(6):937-948.[2]Therapeutics and COVID-19. Geneva: World Health Organization; 2021(https://www./teams/health-care-readiness-clinicalunit/covid-19/therapeutics, accessed 30 November 2021)[3] 新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）[J]. 中华医学杂志，2020(11):808-813[5] 奥密克戎变异株所致重症新型冠病毒感染临床救治专家推荐意见 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2023,46: 网络预发表[6]THACHILJ，TANGN，GANDOS，et al. ISTH interim guid-ance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19［J］. J Thromb Haemost,2020,18(5)：1023-1026.[7] 宋景春等. 新型冠状病毒肺炎重症患者相关凝血功能障碍诊疗专家共识 [J]. 解放军医学杂志,2020,45(4):335-344. [8]Al-SAMKARIH,KARPLEAFRS,et al. COVID-19 and co-agulatio：bleeding and thrombotic manifestations of SARS-CoV-2 infection［J］.Blood,2020 ,136(4)：489-500.
[9] 王同生. 新型冠状病毒肺炎: 高凝、血栓形成及抗凝 [J]. 实用医学杂志,2021,37(7):835-838.
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