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编者按：此文主要以两个医案讲诉了陈老治疗湿热痹症常用的两个方，（中焦）宣痹汤与加减木防己汤，二方均出自《温病条辨·中焦·湿温》篇，确为治疗湿热痹症常用之良方。而常有读者后台询问痛风病之治法，痛风中医多以“痹症”论治，而痛风临床中湿热为患者最为多见，治疗同湿热痹症用方基本相同，可供读者参考。 一、中焦宣痹汤治湿热痹症案 2006年7月17日，卢某，男，5岁，一周前，无明显原因出现双下肢乏力，疼痛，于宜宾第二人民医院住院一周治疗无效，检查结果均正常。当地医生建议转至重庆医大儿童专科医院治疗，家属同意。转前恰好有人建议他去陈老处就诊，说救人无数，很多疑难病例救治成功无数。家属欣喜，特来就诊。初诊：患儿站立难以行走，骨节疼痛，舌红，苔白，脉濡，小便稍黄，大便较正常。 辩证：湿热痹证、痿证 治法：清热利湿，宣痹止痛 处方：中焦宣痹汤 连翘10 蚕砂15 焦山栀10 薏苡仁15 防己10 滑石10 通草6 生姜10 半夏10 赤小豆15 山栀子10 杏仁10 姜黄10 海桐皮10 二诊：三天后，患者明显好转。继续原方五剂痊愈。 按： 由患儿舌红苔白、脉濡、小便黄可知患儿体内湿热为患，故辩证为湿热痹阻证。 《素问》“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”湿热痹阻导致经络气机不通，从而疼痛，又湿热浸淫筋脉，使得筋脉痿软，下肢乏力。故陈老以治疗湿热痹症的宣痹汤治之，宣痹汤出自《温病条辨·中焦·湿温》篇。 《本草求真》言防己“除湿利水可入血分，泻下焦湿热”，《本草新编》更言其“祛湿热行经之圣药，只能下行，不可上达”，虽其性味苦寒，但对于湿热痹阻经络而疼痛剧烈者不可缺少，痛风患者急性发作期尤其需用之，慢性无疼痛缓解期或仅高尿酸血症可不用之。蚕砂则性味辛温，可祛风除湿，宣皮肤风湿，活血通经。薏苡仁性味甘淡，《本草新编》“疗湿痹有神，舒筋骨拘挛，止骨中疼痛”，善除湿浊而不易伤正气，用量需大，治疗湿痹常用30-60g。 故防已、薏苡仁、蚕砂为主药使肌腠之湿得除，则痹痛可止。用连翘、栀子助主药清热，赤小豆、滑石助主药除湿，七药能呈清利湿热，宣痹止痛功效。配宣降肺气的杏仁，令肺气开宜，则热从外解，肺气肃降，则水道通调；配燥湿祛痰的半夏，令脾能运湿则中焦得和，二药实为调理肺脾两脏功能而设。痛甚加姜黄、海桐皮可以增强行气通络止痛作用。 二、加减木防己汤治疗湿热痹证案 张某，女，62岁，2007年5月14日初诊。 患者诉近2周来，双手指关节及双足关节出现疼痛症状，昼轻夜甚，疼痛时觉关节部皮肤发胀。询知：患“糖尿病”5年，现口干喜饮，关节疼痛以夜晚入睡时明显，严重时影响正常睡眠，胃纳尚可，小便黄，大便干结。观手指及双足关节部皮肤较周围正常皮肤颜色偏红，舌红苔黄干，切得六脉滑数。陈老曰：此证乃典型之湿热痹证，治宜清热宣痹、除湿止痛，以《温病条辨》加减木防已汤主之，处方 汉防已18g桂枝10g石膏20g杏仁10g 鸡血藤30g海桐皮30g滑石25g通草10g 黄芩15g 薏苡仁30g川芎25g 五味子15g 厚朴25g生甘草6g 水煎服，1日1剂，连服3剂。 5月17日二诊：服药后，关节疼痛症状得以缓解，手指发胀程度减轻，睡眠尚可，大便稍于，小便微黄，仍觉口渴，舌红苔黄，脉滑数。于上方中去海桐皮、川芎、五味子，加怀山药30g、天花粉30g、葛根30g。3剂，水煎服。 5月20日三诊：服上方后，口干减轻，二便正常，关节疼痛基本消除，纳常眠佳，守法治疗，于上方中减去石膏、桂枝，加入太子参30g、白术20g、藿香15g。5剂，水煎服。 按： 患者双手指关节及双足关节疼痛症状，昼轻夜甚，疼痛时觉关节部皮肤发胀，小便黄，大便干结，舌红苔黄干，脉滑数，显然是湿热浊邪为患，痹阻经络，气血运行不畅所致。治应清热利湿，宣痹止痛，以加减木防己汤治之。 《温病条辨》所载之加减木防已汤系《金匮要略》木防己汤加减化裁而成。木防己汤是治疗饮邪为患之膈间支饮证的常用方，其温化水饮之功较强而除湿宣痹之力却相对不足。清代吴瑭结合暑湿痹病机特点和治疗需要，减去方中人参之补，加入宣肺化湿之杏仁，清利湿热滑石、通草、薏苡仁，使化饮之剂一变而成为清热祛湿，宣痹止痛之方。本案以汉防己易木防己，因为木防己毒性较大现代已禁用，仅有汉防己可用，功效基本相同。 此方与中焦宣痹汤之区别，吴鞠通温病条辨未曾清晰指出，仅以宣痹汤为湿热痹之苦辛通法与加减木防己汤的暑湿痹之辛温辛凉复法以作区别，两方主要药物有较大重叠，皆有杏仁、滑石、薏仁、防己，陈老亦言两方都用擅长除湿宣痹的防已、薏苡仁；前方有连翘、栀子清热，蚕砂除湿蠲痹，后方有石膏清热，桂枝活血通络，各有千秋，难分轩轾。 方中防已清热祛湿通络，是除肌腠湿浊之要药。石膏、黄芩清热，滑石、通草、薏苡仁渗湿，助防己清热祛湿之力。川芎、桂枝、海桐皮、鸡血藤行气活血，通利脉络，宣痹止痛。配宣降肺气的杏仁，令肺气肃降，则水道通调；伍芳化湿浊的厚朴，令脾气健运，则水湿运化。川芎合五味子安眠养神，是为失眠而设。合用共奏清热宣痹之功。湿热阻络，血行不利是引起肌肉骨节疼痛的重要因素，而加减木防己汤长于清热除湿，消除致病之因，行气血，通经络之功较逊，故陈老临证运用常伍用姜黄、海桐皮、鸡血藤、川芎等行气活血通络药物，吴鞠通治疗湿热痹症也言痛甚可加姜黄、海桐皮以行气止痛。 病者既往有糖尿病病史，平素多口干喜饮，表明罹患湿热痹证的同时，存在阴虚津亏的病变，为兼顾阴伤之口干喜饮，大便燥结等症，二诊时加入山药、天花粉、葛根养阴生津之品以益胃生津，而患者睡眠已恢复故去五味子、川芎以防酸收温燥使得湿热难以除尽。 痹证的发生，固然与湿热浊邪侵袭之外界因素有关，但亦与脏腑功能，尤其是脾胃功能关系密切。人体通过脾胃的运化，使清升浊降而津气得以化生、湿浊得以排出，故湿热痹证的后期治疗应重视调理脾胃。故三诊之时，在守法守方的基础上加太子参、白术、藿香健脾助运。 因篇幅有限，下周五笔者再谈一谈学习此二方用于痛风病治疗体悟以及痛风病的辨证论治以及养生保健之法。 |
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