胡希恕医案 李某,男,63岁。初诊日期1966年1月4日。 咳嗽吐黄白色痰已4个月,自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛,一直服汤药治疗,咳嗽不减反又加上喘。患者很细心,把服过药的处方都带来了,其主要处方是桑杏汤加减,患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。 刻下证:咳嗽,吐黄白色痰量多,心烦胸满,背恶寒,口干思饮,但饮水后胃脘不适,苔黄腻,舌尖红,脉弦滑细。 胡先生予以小青龙加石膏汤:麻黄9g,桂枝9g,细辛6g,干姜6g,白芍9g,炙甘草9g,五味子9g,半夏15g,生石膏45g。 结果:上药服三剂,心烦胸满减,黄痰减少,口干减。舌苔白微腻,增细辛,干姜为三钱,减生石膏为一两,继服六剂,背恶寒已,吐痰减少,已不见黄痰,去生石膏,继服十二剂病愈。 排证: 1、能量(阴阳) 脉弦滑细,可先排除能量富余。 2、渠道(表/里/半表半里) 病人无表、里证。 半表半里证其实具备。心烦(上热)、胸满(痞塞),饮水后胃脘不适(胃里停水不气化是胃弱),结合起来是符合小柴胡汤的方义的。所以此案从六经而言可以小柴胡方打底。 3、寒热 有上热。 4、淤堵(虚实) 吐黄白色痰量多,背恶寒,口干思饮,但饮水后胃脘不适——中上焦痰饮。 寒痰咳嗽可用射干麻黄汤(组成:射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、大枣、半夏、五味子)。 中焦水饮可用茯苓白术。 所以组方可以小柴胡合射干麻黄汤加茯苓白术:柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣、射干、麻黄、细辛、紫菀、款冬花、五味子、茯苓、白术。 (小柴胡汤内的人参和炙甘草可去,因有痰饮。) 以上为全面的分析以及用药,跟胡老的方向接近。 胡老用小青龙汤治咳,而小青龙汤内有麻黄和桂枝,适合表闭阻的情况。而此案无明确表闭阻,所以要做得细致,小青龙汤去桂枝(因患者还有喘,当留麻黄)更适合患者当下的情况,这样就与射干麻黄汤用药十分接近了。 此案启示: 咳嗽有痰,断寒热非常关键。先前的医生走了热咳这个方向,无效,这也为后续正确组方提供了线索。 如果没有此线索,此案寒热其实也不难断。首先脉无热象,其次有“背恶寒”这个证,说明内部淤堵偏寒,且明确有胃弱气化无力的情况,所以大方向应是偏寒的。 而一些看似热的现象(如舌苔黄、舌尖红、心烦),容易混淆视听,将医生带偏,这点当注意。 |
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