|
临床上膝前痛是非常常见的，而原因也是多方面的，包括髌骨软骨软化症、髌下脂肪垫炎、髌股关节软骨损伤、髌股关节骨关节炎、滑膜皱襞综合征、髌骨不稳定、髌股关节紊乱、髌腱炎、半月板前角的损伤等等。其中髌股疼痛综合征（patellofemoral pain syndrome, PFPS）是最主要、最常见的原因之一，它的定义是一系列病理或解剖异常所致的一种膝前疼痛的症候或症状。它描述的是一种膝前疼痛的状态，目前对于这个术语没有达成一致，许多同义词被用来替代“髌股疼痛综合征”使用，也有人称之为髌骨软骨软化（chondromalacia Patellar）、髌股关节病（patellofemoral arthropathy）、膝前疼痛综合征（anterior knee pain and/or syndrome）、跑步者膝（runner's knee）等。它属于一种慢性肌肉骨骼疾病，表现为髌股关节负重活动（如蹲姿、楼梯行走和跑步）时髌骨周围或髌骨后面的疼痛，这是一种典型的很模糊的疼痛，很难说到底是哪里痛，在上下楼的时候疼痛会加重，往往下楼会比上楼疼痛更明显，因为下楼的时候膝关节承受的压力更大，膝长时间屈曲时疼痛亦更明显。 由于早期膝关节功能障碍不显著，并且膝关节X线检查难以发现病变，常被患者和医师忽视，错过最佳治疗时机，造成膝关节病变进一步发展，最终导致髌股关节骨关节炎的发生。
1 流行病学 来自2017年第六届国际髌股疼痛研究务虚会（International Patellofemoral Pain Research Retreat）专家共识的数据表明，在普通人群中，髌股关节疼痛的年患病率成年人约为23%、青少年约为29%，影响了近36%的职业自行车运动员。大约50%的患者会出现持续性的髌股疼痛，有的甚至长达20年。PFPS影响了患者的日常生活和工作需要，并降低了体力活动水平。更重要的是，PFPS可能是一种无法治愈的先于髌股关节骨关节炎发生的疾病。 这里有必要介绍一下国际髌股研究网络（International Patellofemoral Research Network，iPFRN），这是一个由研究人员和临床医生组成的小组，他们对整个生命周期的髌股疼痛有着特殊的兴趣。iPFRN是由从事髌股疼痛研究的五位全球领导者建立的。2009年4月由这个组织发起的第一届国际髌股疼痛研究务虚会在美国巴尔的摩成功举行，并发表了第一个有关髌股疼痛的共识声明（Consensus Statement）。随后分别于2011、2013、2015、2017和2019年成功举办了专题研讨会，每次会议均由来自多个国家的数十名代表参加，包括的学科领域有理疗、运动训练、足病、生物力学、影像、生物医学工程和人体运动科学等。通过分享髌股疼痛研究的最新进展，发表共识声明，使得这个组织在髌股疼痛的研究、教育和患者管理领域占据着强势地位。 2 病因 目前，尚没有确切的原因，一种学说认为PFPS的发生与髌骨周围肌力不平衡导致膝关节屈伸时髌骨运行轨迹不良相关。此外，髌股关节应力增大、劳损及外伤、相关肌肉力量下降、周围肌群弹性减退、髌骨活动受限、髌骨外侧支持带挛缩、下肢解剖紊乱（如Q角增大、扁平足、距下关节内转等）等都被认为与PFPS的发生相关。 3 生物力学因素 髌股关节由髌骨和股骨髁组成，是伸膝装置中的重要组成部分。髌骨正常运动轨迹是依赖于髌骨与股骨滑车的骨性相称，和关节囊、支持带提供的静态稳定作用，以及股四头肌的动态稳定作用。多种因素导致髌骨运动轨迹的改变，及髌股关节的对合不良是导致髌股疼痛综合征的最重要的病因。髌股不对称，髌骨外翻外移，髌股的接触面呈现移位，关节面局部的压力增高，都可导致髌股面接触异常、局部应力增高、减低或压力分布不均匀，使髌骨承受异常应力，引起髌骨软骨的微损伤，继发软骨下病变及软骨下骨结构破坏，软骨胶原纤维组成的结构被破坏从而造成关节软骨损伤产生症状。 4 诊断 根据2015年第四届国际髌股疼痛研究务虚会发表的共识声明，髌股疼痛的核心标准是髌骨周围或髌骨后面的疼痛，在屈曲膝盖负重期间（如蹲姿、楼梯行走、慢跑/跑步、跳跃/跳跃），至少有一种活动加重了这种疼痛。 附加标准（非必要）： ①膝关节屈曲运动时，髌股关节发出的起皱或摩擦感； ②髌骨关节面触痛； ③少量积液； ④坐着时疼痛，坐着起身时，或坐着伸直膝盖时出现疼痛。 临床检查：临床检查是基础，但是没有明确的临床检查来确诊。最敏感的体检发现是下蹲疼痛，阳性率为80%。其他的检查(有限证据)包括髌骨边缘触痛，阳性率71-75%。髌骨研磨试验、膝关节活动度和关节积液对该病诊断的准确性有限。 检查病人的步态、姿势和鞋子有助于确定病因。膝关节平片对PFPS的诊断是不必要的，但可以排除其他诊断，如骨关节炎、髌骨骨折和骨软骨炎。 5 治疗 运动疗法是治疗PFPS的首选疗法，有大量证据支持其在短期、中期和长期改善疼痛和功能。在2017年第五届国际髌股研究务虚会上，达成了治疗PFPS的关于运动疗法和物理干预的共识。支持使用运动疗法（尤其是以髋为中心和以膝为中心的联合运动）、联合干预和足部矫形器来改善髌股关节疼痛患者的疼痛和功能。不推荐单独进行髌股关节、膝关节或腰椎的活动，不推荐使用电生理疗法。对于PFPS患者，髌骨带/支具、针刺、软组织手法技术、血流限制训练和步态再训练方法的使用存在不确定性。 肌力训练对于增加肌肉力量、恢复肌肉围度具有重要作用。研究发现PFPS患者存在相应的肌肉力量下降、肌肉体积萎缩等现象，肌力训练也成为PFPS患者的重要治疗手段之一。伸膝力量下降可能是由于肌肉萎缩，也可能是由于疼痛的抑制作用。股四头肌力量不足是PFPS发生的风险因素，股四头肌肌力训练对于治疗和预防PFPS有着重要的作用。股内侧斜肌（vastus medialis oblique, VMO）是保持髌骨稳定的内侧肌肉，对于维持关节稳定具有重要作用。VMO选择性萎缩在PFPS患者中也非常常见。理论上认为如果VMO力量相对股外侧斜肌（vastus lateralis oblique, VL）较弱，无法有效拮抗向外的分力，就会出现髌骨运动轨迹的异常，进一步导致PFPS的发生。臀肌对于稳定躯干和骨盆，以及维持下肢末端力线具有重要作用，其力矩可以对抗身体重心在前-后、内-外方向上的移动，起到维持身体稳定、减少身体摆动的作用。 下面就介绍几种髋、膝关节锻炼的方法： 髋关节训练 髋关节外展训练 侧卧位，骨盆固定，重量袖带固定在脚踝部
髋关节内旋训练 （翻盖训练） 侧卧位，骨盆固定，重量袖带固定在膝盖下方
髋关节后伸训练 俯卧位，重量袖带固定在脚踝处
膝关节训练 直腿抬高训练 平卧位，抬高患肢至屈髋45°，重量袖带固定在脚踝处
终末伸展训练 仰卧位，膝关节从10°—0°伸展训练，重量袖带固定在脚踝处
45°半蹲训练 后背靠在低摩擦力的墙面上，双脚与肩同宽，距墙1脚的距离。弹力带长度为股骨外髁至内踝距离的2倍
以上的练习，重复次数：从3组10次增加到最多3组20次；可使用重量袖带增加阻力，重量袖带以0.5 kg为递增单位；选择可重复的、具有挑战性的、能保持运动质量的适合自身的强度。 对于锻炼也要掌握一定的方法，症状明显时需注意休息，进行一些适度简单的锻炼，以静力收缩或抗重物直腿上抬锻炼为主。尽量避免进行负重时的膝关节屈伸活动，避免上下楼梯及下蹲，以免髌股关节过度摩擦而加重症状。因为PFPS属于一种慢病，所以需要一个长期的治疗，建议患者坚持非负重下的膝关节屈伸和股四头肌的训练，并联合髋部肌肉训练，重要的是贵在坚持。 当然PFPS的治疗还包括休息、短期应用非甾体类抗炎药物等。如果保守治疗没有效，而且症状还在不断加重，影响了行走和工作，发展到髌股关节骨关节炎（PFOA）的情况，可能就需要考虑手术治疗了。手术方法根据每个人不同的病情，有关节镜下软骨成形术、髌外侧支持带松解术、髌内侧支持带紧缩术、胫骨结节移位或抬高术、股骨旋转截骨术等，手术的需要综合考虑患者的年龄、疾病严重程度、活动能力、患者的需求、性形态（畸形）的情况等等综合考虑。
髌股关节骨关节炎PFOA
相信通过以上的介绍，您已经对髌股疼痛综合征（PFPS）有了一定的认识，然而正如文章开头所讲，膝前痛的原因很多，需要专业的运动医学医生进行甄别，如果您被膝前痛所困扰，休息后没有缓解，需要及时就诊，及早发现、及早治疗，预防髌股骨关节炎（PFOA）的发生。天津医院运动损伤与关节镜二病区黄竞敏主任带领的团队，多年来在膝关节疼痛相关疾病诊疗方面积累了丰富的经验，我们会根据您的具体情况制定个体化的治疗方案。生命在于运动，我们致力于保护您的关节。如果您有关节方面的问题，请致电：60910181。欢迎到天津医院关节病门诊就诊，我们的出诊时间如下：
|
|
|
