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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2018年10期1095-1098页 作者：徐铭军1，2，吉嘉炜1 作者单位：1.首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100026；2.首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院，北京 101400 电子信箱：snake650222@163.com 随着二孩政策的放开和高龄产妇的增加，妊娠期合并妇科肿瘤患者人数有所增加，妊娠期因顾及对母体、胎儿及妊娠结局的影响，相应手术的麻醉处理较非妊娠期妇科肿瘤手术更为复杂，对麻醉方式及药物的选择也要更为谨慎。 妊娠期妇科肿瘤根据诊断的时间可分为妊娠前诊断、妊娠期诊断（其中包括妊娠前已存在，但于妊娠期才得以发现诊断的病例），还有一部分产后6个月内诊断。而根据发生的部位，妊娠期常见妇科肿瘤包括外阴肿瘤、子宫肌瘤、卵巢良恶性肿瘤、宫颈肿瘤等，各类肿瘤的发生率不同，其中恶性肿瘤极为罕见，文献报道妊娠合并宫颈癌的发生率为1/10000～1/1200。对于一些妇科肿瘤，如子宫肌瘤、宫颈癌最常见的临床表现之一为阴道流血，即经量增多（>80 mL），经期延长等，长期经量增多可能会导致继发贫血、乏力、心悸等症状，但要注意宫颈癌导致的贫血不是由于经量多而是癌性出血。而妊娠期间由于盐皮质激素活性增加导致水钠潴留，循环血容量于妊娠6～8周开始增加，直到孕晚期增加40%～45%，由于血浆量的增多大于红细胞的增加，所以常会出现生理性贫血，因此对于妊娠期合并因妇科肿瘤导致的贫血临床麻醉应引起重视，且要甄别原因。妊娠是特殊的生理过程，临床上妊娠期妇科肿瘤手术的麻醉，最主要是考虑麻醉、手术及相关用药对母体的安全、对胎儿的致畸性、避免导致早产和流产等。 除了临床药物、手术等治疗外，对于那些正在经历或已经经历过妊娠合并癌症者来说，不应低估心理支持的重要性。以前的研究尽管在方法学上有少许的缺陷，但已经显示女性癌症患者中有相当一部分需要和期望心理支持者没有得到干预，在其余患者行为变化中观察到心理干预是有积极作用的。应在术前和术后密切关注产妇心理变化，并给予一定的心理支持治疗。 妊娠期妇科肿瘤手术麻醉期间处理要点主要有以下几个方面：维持母体最佳生理状态、使子宫-胎盘血流和氧供维持最佳状态、避免致畸药物、避免刺激子宫、术后完善镇痛、避免流产和早产。 2.1 母体安全 术前通过访视交待麻醉过程和风险，尽可能减轻和消除患者的焦虑，并给予一定的心理支持。对于因妇科肿瘤导致的中重度继发性贫血，术前应给予一定的纠正。由于妊娠期生理的变化，产妇氧需求增加，氧储备下降，在麻醉期间可能出现低氧血症和插管困难，应做好充分的术前准备。麻醉期间应避免产妇出现过度通气或通气不足。 2.2 避免应用致畸药物 多年来人们一直对妊娠期发育中的胎儿的麻醉作用留有担忧，但由于妊娠期药物实验不符合伦理道德，并且没有实现动物模型完全模仿人类妊娠。目前研究证据主要来自动物模型，人类研究数据缺乏，目前没有哪项研究提示某种麻醉药优于另一种，或建议产科麻醉状态下使用哪种麻醉药物。 美国食品和药物管理局（Foodand Drug Administration，FDA）颁布的药物对妊娠的危险分为5个等级标准：A级：在妊娠头3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象；B级：未见证据显示药物对胎儿的不良影响；C级：不能除外药物对胎儿的危害；D级：有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性；X级：已证实对人类有致畸作用，危害极大，禁止使用。 目前对于妊娠期麻醉药物的研究主要集中于吸入麻醉药和静脉全麻药物（丙泊酚、氯胺酮等），其中对于吸入麻醉药物，少数研究有不同的结论，笑气会使维生素B12失活，而维生素B12是蛋氨酸合成酶的主要辅助因子。蛋氨酸合成酶的暂时失活会影响叶酸代谢，并影响尿嘧啶与胸腺嘧啶的转化，影响DNA合成，因此术中尽量避免使用笑气。有研究者通过大鼠实验得出妊娠期间吸入1.3%异氟醚对后代的学习和记忆没有显著影响；2%异氟醚会抑制与海马齿状回颗粒细胞层中cAMP反应元件结合蛋白磷酸化，从而导致相关的空间记忆损伤。由于小型病例对照研究提示妊娠期使用苯二氮卓药物与腭裂和心脏异常有关，且FDA已将此类药物列为D级，术中应避免此类药物的使用。丙泊酚是FDA确认的对孕妇及胎儿不良影响比较小的一种麻醉药物，其在产妇全身麻醉中的应用以及对母体、胎儿的影响均有研究，认为采用常规剂量时，对胎儿、新生儿没有明显影响。而且根据临床数据，丙泊酚在产科全麻中的使用量在增加。阿片类药本身无致畸作用，造成的低氧血症和高二氧化碳血症可能是实际上的致畸因素，芬太尼、舒芬太尼及阿芬太尼在大鼠不造成呼吸抑制，剂量高达500 μg/kg的芬太尼（自孕前至整个孕期使用），100 μg/kg的舒芬太尼及800 μg/kg的的阿芬太尼（后两种药均自妊娠第5天应用至20天），在大鼠中并无致畸作用。瑞芬太尼可以通过胎盘，但其是代谢较快或存在药物的重新分配，产妇镇静和呼吸发生变化，但并没有产生对母体或胎儿不利的影响。曾葵等通过瑞芬太尼静脉复合丙泊酚全麻后，对产妇和新生儿瑞芬太尼血药浓度进行检测，发现胎儿娩出时脐动、静脉的血药浓度分别为（0.66±0.33）ng/mL和（1.01±0.22）ng/mL，脐动脉（UA）与脐静脉（UV）血药浓度的比值（UA/UV）为0.68±0.23，进一步说明瑞芬太尼可透过胎盘屏障，瑞芬太尼静脉复合丙泊酚全麻可控性强，能有效地抑制插管和手术应激反应，而且对新生儿无明显影响。肌肉松弛药物由于其分子质量大，蛋白结合率高，10～25 min经过胎盘转运至胎儿的量很小。个别研究显示右旋美托咪啶没有神经发育毒性作用。 术中根据手术要求、可能对母体及胎儿的影响选取麻醉药物，选择对胎儿影响最小的药物，最好选用有较长安全历史的麻醉药物。这些药物包括硫贲妥钠、吗啡、哌替啶、琥珀胆碱及低浓度一氧化二氮（N2O，笑气 ）等。尽量减少药物使用的种类，尽量选择不透过或透过胎盘屏障较少的药物，如肌肉松弛药物；尽可能选择速效短效的药物，如丙泊酚、瑞芬太尼；尽量避免使用致畸药物。 2.3 避免发生胎儿窘迫，防止流产早产 妊娠期妇科肿瘤手术麻醉管理的过程中不仅要保证母体安全，还需考虑到手术及麻醉对胎儿的影响，避免发生母体缺血缺氧导致的胎儿窘迫。 术中应给予母体足够的氧供应，以增加胎儿氧供，母体氧饱和度应该保持在稳定的水平，没必要长时间吸入高浓度的氧，母体吸入过高浓度的氧气可能会导致早产儿视网膜病。妊娠期子宫血流逐渐增多，在足月期平均约500～700 mL/min。通过子宫血管的血流速度快、阻力小，子宫血流缺乏自身调节作用，其血流量的调节主要依赖母体的动脉血压和心排出量，任何改变子宫血流量的因素都会对胎儿血供产生负面影响，因此术中应保证母体血流动力学平稳，避免母体高血压引起的子宫血管紧张度的改变，避免母体低血压，收缩压不可低于100 mmHg，以免发生宫内胎儿缺血缺氧。全麻中也要避免过度通气，低CO2会导致胎盘血管的收缩，使得胎儿宫内缺血缺氧。由于随着孕周增大，增大的子宫可能会压迫下腔静脉，导致心脏的静脉血液回流下降，使心输出量下降，导致仰卧位低血压的发生，导致术中胎盘血流灌注的减少，应将产妇右髋垫高使子宫左侧倾斜，或着通过摇床、手推子宫左移。术中出现其他原因导致的低血压时由于胎盘血管无自主收缩功能，但对升压药物很敏感，过度胎盘血管的收缩可能会导致胎儿供血供氧减少，可以优先使用容量治疗，以维持子宫胎盘血流量。 妇科肿瘤手术主要以腹部手术为主，而腹部手术比四肢手术刺激子宫的可能性更高，使流产早产风险增加，因此为保证此类手术顺利进行，避免手术刺激造成流产的风险，术中需维持一定的麻醉深度。术后应完善镇痛，减少疼痛刺激导致的子宫收缩，也有利于孕妇早期活动以防止血栓。 2.4 妊娠期妇科肿瘤腹腔镜手术的麻醉管理 术中应将气腹压限制在15 mmHg以内，使用呼气末二氧化碳波形以指导通气，尽量使PaCO2维持在32 mmHg以下，减少二氧化碳气腹带来的高二氧化碳血症等。同时术中可以将产妇子宫左倾位，以减轻子宫对下腔静脉的压迫，确保子宫血流灌注，尽量避免发生CO2潴留和酸中毒，利于手术操作和止血。标准的腹压控制、合理的手术体位、合理PaCO2以及严格的血压管理是麻醉和腹腔镜手术成功的关键，并能大大降低产妇酸中毒及胎儿缺氧的风险。（参考文献略） |
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