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赵老师：女，8个月，出生2个月后进食或饮水就呕吐，舌淡红，苔薄。大便不畅，便秘。身体极其瘦弱，鼻子和眉头不停皱缩。脉弱。夜晚烦躁不安，哭闹多。白天看到食物就脸偏向一边躲避。勉强吞咽两口，不到一分钟就吐出。有时打呃逆。夜尿多。这个案子我至今治了16天，不呕吐了。你们辩证看看。 学生瑞：饮水即吐颇像五苓散的水逆证；进食就吐很像大黄甘草汤证，胃不和者卧不安，保和丸呢。 赵老师：保和丸用过。无效的方子如下，温胆汤，保和丸，茯苓饮，旋覆代赭汤，小柴胡汤，黄连苏叶汤，小承气，参苓白术散。 学生瑞：哕逆者，橘皮竹茹汤主之 ，茯苓饮用过无效的话，这个应该也无效。 赵老师：需要思考,表面上看似是而非。 学生阳：食入即吐为热。看见食物就吐、吃一点东西就吐，明显的恶其有余，说明脾胃不喜进食,眉毛和鼻子都是脾胃所在之地，大便不通，便秘，一是有脾胃运化功能的问题，二是有气阴无力推动运化夜晚烦躁说明营分有热。综上来看，病位在足阳明兼涉及足少阴太阴，病因为热病机：先天肾气不足，胃阴虚有热而胃气上逆 。 泻黄散合增液汤加六位中的三补 赵老师：辨证的首先是八纲，脏腑，六经；其次抓主症；同时考虑不要伤极其虚弱的孩子。当第一个思路不通时迅速转换大脑，但不要脱离原则，主症就是主要问题。你们看出来哪是主症？ 学生阳：呕吐同时又厌恶进食 学生云：大便不畅，便秘是主症 赵老师：服药后大便通，而且偏希，主症是呕吐，呃逆，大便希，肝虚寒性呕吐和阴寒格拒。所以方证对应就清楚了。 开方如下：吴茱萸3g党参8g大枣3个撕破 生姜汁(榨汁机榨小半碗) 黄芩3g 黄连3g旋覆花6g 代赭石8g炙甘草3g法半夏10g木香3g 吴茱萸汤、旋覆代赭汤，前者治寒，后者治气。再加干姜黄芩黄连人参汤，治疗格拒。 阴阳格拒也属于肝风逆乱，一旦当热治，则大便希，容易出事。所以处方六天，拉了五天，电话我非常生气，骂了这个家长一顿，不要命的。后面就是要求两天一次汇报，不用黄芩黄连对付不了格。黄连止呕，健胃，虚寒人用的多。 学生阳：老师，为什么是虚寒性呕吐。 学生云：舌淡红，便秘结，夜烦燥，气上逆，热象也是多的。 赵老师：这个案子就是想说主症还是很重要。就是复杂症状不一定都有用。其他症状虽然可以勉强解释，实际上对于治疗无用。而且对于从化问题，也不绝对，不能全部用统一性解释。 学生阳：嗯，怎么把握主症确实是个大问题，如果寒热虚实弄错了后面的治疗也会出问题，谢谢老师的讲解。 学生莉：怎么把握主症确实好难。老师，怎么推断出来治疗之前的大便不畅和便秘是寒性的。 赵老师：舌淡，身体瘦，半年没吃饭。正常人都垮了，还有什么理由人为善实热呢？这个是正常的逻辑思维。即使你考虑热，也要有理由。舌淡，体瘦，这个也足够让你怀疑了。但是我也觉得是否寒热错杂，所以寒热药并用。即使这样，便秘还是变成了腹泻。 医生就是一只狐狸，虽然观察不明，但是总要给自己留后路，一条路走到底，寒热虚实不及时转换，很可能医疗事故多数病人都不典型，不会像书上那么清晰。我这边遇到的多数是像这样，脑子放空，简单些，看事实为主！ 学生：受教了，老师。 整理人：学生 任莉 |
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