胸科之窗
这不仅仅是一个公众号....呼吸入
|
胸科之窗 这不仅仅是一个公众号....呼吸入 病例提供专家介绍  刘和林 广州中医药大学深圳医院（福田）放射科主治医师 专长CT引导下经皮肺穿刺活检术；深圳市中医药学会影像专业委员会委员；深圳呼吸医师协会委员；深圳呼吸医师协会呼吸影像学组委员。 第一部分：出诊 病史信息
实验室检查 血常规：白细胞计数 8.57*109/L,中性粒细胞比值 70.20%,淋巴细胞比值 22.90%,中性粒细胞计数 6.02*109/L,淋巴细胞计数1.96*109/L,血红蛋白浓度 124g/L,血小板计数 374*109/L； 血沉：87.00mm/h； C反应蛋白-超敏：28.37mg/L, 第二部分：复查
您的诊断？ 下一步有何计划？  答案揭晓 诊断过程及确诊结果： 由于两次的CT扫描及支气管镜检查均未能发现明确诊断的依据，为了尽快确诊，行CT引导下右肺下叶病变经皮肺穿刺活检。 肺活检病理：
最终诊断：右肺下叶放线菌病 出院后患者至深圳市人民医院呼吸与危重症医学科住院，再次完善支气管镜，肺泡灌洗液NGS提示衣氏放线菌。 目前患者仍在口服阿莫西林克拉维酸钾联合奥硝唑片。
随访：2019-12-17放线菌治疗后复查
对本病的思考
放线菌文献回顾 （一）概述： 放线菌病定义：放线菌病是放线菌引起人兽共患的一种渐进性、化脓性、肉芽肿性的亚急性至慢性感染性疾病。以局部扩散, 化脓或肉芽肿性炎症、多发脓肿和窦道形成-“硫磺颗粒”为特征。 （二）病原学特点： 放线菌是条件致病菌, 常寄生于人类或动物口腔龋齿、扁桃体隐窝，上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道（女性外生殖器）。人类放线菌病致病菌多为衣氏（以色列）放线菌，其他少见菌种有内氏放线菌、龋齿放线菌等。 （三）流行病学 1.放线菌病特点：散发、内源性疾病、无明显传染性; 2.可发生于各个年龄组，青壮年多见，10岁以下儿童少见。 3.主要侵犯口腔和面颈部(55%), 腹部(20%), 肺部(15%)。肺放线菌病发病率低，年发病率约为1/300000，但其在肺部致死疾病比例占15%。 4.易感因素：如口腔卫生差、糖尿病、免疫抑制、营养不良、外科手术、口腔肿瘤或感染、头颈部恶性肿瘤的放疗中等。随着人们生活质量提高、卫生条件改善及治疗手段改进，放线菌感染率已显著降低。但近年来抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂大量应用，该病的发病率又有增加趋势。 （四）发病机制 一般并不致病，当机体全身或局部（如皮肤粘膜机械屏障受损）抵抗力下降，尤其是同时伴有其它需氧菌感染而利于厌氧性的放线菌生长时，可引起放线菌病； 肺放线菌病多伴发于因口咽部和胃肠分泌物吸入细小支气管引起的肺不张、肺炎。 无抗生素时代，腹腔感染经横膈播散至胸腔引起肺部放线菌感染是主要致病途径；随着抗生素普及应用，上述感染途径已大大降低。 极少数患者有明显免疫缺陷或/和感染的放线菌致病性较强时，可引起严重的血行播散。 肺放线菌病为衣氏放线菌引起肺部慢性化脓性炎症；临床起病隐匿缓慢，病程可持续几年，临床症状及体征无特异性，根据受累部位可表现为不同的症状及体征。常见症状包括咳嗽、咳痰、痰血、发热、胸痛等; 累及胸膜可形成脓胸和胸壁瘘管并排出含硫磺色颗粒脓液; 累及纵隔，可致呼吸困难或吞咽困难，严重者可导致死亡。罕见，国内外散在病例。 吸入含有放线菌的分必物——肺及肺不张——急性炎症——慢性炎症——局部坏死、纤维化、空洞——累及胸膜、胸壁，软组织骨，窦道形成。 （五）病理 早期病灶中放线菌的周围以中性粒细胞居多，形成多发脓肿，脓肿内可查到“硫磺颗粒”，周围有单核细胞和多核细胞，后期病灶中见上皮样细胞和巨噬细胞，类似结核性肉芽组织。放线菌病在组织学上的确诊有赖于在化脓灶内找到“硫磺颗粒”及革兰阳性的纤细分枝菌丝。
王兆宇老师提供图片 （六）影像学表现 病灶常呈团块状实变，其内可见钙化，病灶周围斑片、斑点、条索灶，且范围广。病灶内易坏死、液化，多有空洞，液体与气体混合存在，无气液平面(区别其他空洞!)，空洞多薄壁、光滑、无壁结节。空洞壁血供丰富，强化明显。肺门及纵隔淋巴结可强化(无特异性)。 结论：肺放线菌病影像学（C T）表现特异性相对较少, 且类似肺炎、肺脓肿、肺结核或肺癌等, 误诊率极高, 影像医师和临床医师需引起注意。 （七）临床诊断 放线菌病的确诊需要从组织中分离出放线菌，但是培养阳性率较低。 临床常依赖组织病理学诊断：G+的纤细分枝菌丝, “硫磺颗粒”。（经支气管镜活检，经皮肺穿刺，手术） 下列情况需提高警惕:治疗效果不佳的支气管炎、肺部感染，原因未明的肺脓肿，胸腔积液； （八）误诊原因 误诊率高的原因有: 1、多数临床医生和检验人员认为放线菌感染比较罕见, 对其致病性重视不够, 对病原菌缺乏认识。 2、在工作中,分离临床标本中的放线菌比较困难,因为正常菌群的拮抗作用, 营养竞争, 这需要有标准的培养技术,控制合适的生长条件和针对某些菌采用特殊的培养基。 3、使用不适当的检验方法导致检出率下降。由于放线菌培养需要厌氧环境, 而目前大多数医院开展的痰培养均是需氧培养,加上培养前用药影响,故痰培养均未能分离出放线菌。 4、临床实验室仍未广泛应用检验放线菌很可靠的现代分类学方法。笔者体会需要强调的是肺放线菌病早期诊断和早期治疗对预后甚为重要, 如能早期诊断, 能避免病程迁延以致形成脓肿或瘘管, 减少胸膜、胸壁乃至肋骨的累及。故临床怀疑者,须积极获取组织标本以寻求病理依据。 感谢各位专家 胸科之窗医生互助系统 扫描二维码即可向专家发起在线咨询责任编辑：刘宏宇 张文利 |
|
|
