作者:姚雨濛 苏逸 审阅:胡必杰 一、病史简介 女性,74岁,既往体健 主诉:咳嗽咳痰半年,加重3周 现病史:半年前无诱因出现咳嗽、咳白痰,无发热、胸闷、咯血等。近3周症状加重,于2016-3-4外院就诊。查WBC 7.9*10^9/L,N%64.8%;CRP 4mg/L;动脉血气: PaO2 74mmHg, SaO2 95.7%;痰涂片抗酸杆菌检查(-),肺部CT:两肺炎症改变。予头孢曲松+阿奇霉素1周,症状无好转,2周后复查胸部CT:双肺炎症病变(弥漫斑片、结节及实变影)较前相仿或似稍有进展,遂建议至上级医院就诊。 2016-3-22门诊拟“肺部阴影待查”收入我科。 二、入院检查(2016-3-22) 体格检查 T36.8℃,P 70次/分,R 20次/分,BP 130/80mmHg。左下肺可及湿啰音。 实验室检查
影像学检查(2016-03-24) 胸部CT:两肺弥漫分布斑片、结节灶及磨玻璃影;左上肺病灶内见蜂窝状影,左肺上叶部分实变,内见支气管充气征。 三、临床分析 患者为老年女性,非急性起病,咳嗽咳痰为主,无发热,既往体健。体检为单侧肺闻及湿性啰音。炎症标记物仅CRP升高,ESR和PCT正常。胸部影像为两肺广泛斑片、结节及磨玻璃和实变影。头孢曲松+阿奇霉素抗感染治疗无效,20天间隔的胸部CT病灶,变化不明显。感染或非感染,均需要考虑。 1.肺部感染 (1)根据胸部CT的变化速度和抗感染治疗反应,引起急性感染的常见病原体,如肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌、非典型病原体、呼吸道病毒,可暂不予考虑。 (2)低度毒力且容易引起慢性感染的病原体,如放线菌、诺卡菌、非结核分枝杆菌和隐球菌,需要考虑。 (3)其他病原体包括厌氧菌和结核杆菌,但患者无脓性痰,CT上空洞等明显组织破坏表现不存在,T-Spot和痰找抗酸杆菌均阴性。 2. 非感染性疾病 (1)肺泡蛋白沉积症:通常起病较缓,可表现为进行性呼吸困难及咳嗽,CT可呈毛玻璃样、地图样、铺路石征等特征性影像学表现。典型的肺泡灌洗液可呈乳状。 (2)自身免疫性疾病:如SLE、RA肺累及等多表现为肺间质性病变,气促为主,可有关节酸痛和血清自身抗体阳性等表现。 (3)浸润性肺腺癌:女性多见,临床表现常无特异性。影像学上可有多种表现,包括实性结节或实变,有些酷似肺炎。 四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
五、最后诊断与鉴别诊断 最后诊断: 浸润性肺腺癌 诊断与鉴别诊断: 根据支气管镜肺活检病理,肺癌诊断明确。患者住我院后炎症标记物升高,虽然没有明显发热,但使用抗菌药物后呼吸困难症状有所改善,CRP下降,于是成功接受第二次支气管镜检查。提示期间患者有合并感染的存在,但纵观整个病史,患者感染严重程度较轻,肺内大部分病灶当属肺腺癌表现。 六、经验与体会
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