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第 1434 期 作者 / 1刘红岩1付琳1王哲2孙西庆1山东中医药大学2山东中医药大学附属医院 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊 中风病是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。根据脑窍受损程度的不同，可分为中经络、中脏腑，各有相应的临床表现。《内经》虽没明确提出中风病病名，但记述了“薄厥”、“仆击”、“偏枯”、“风痱”等病证，且对中风病病因病机也有记载，如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。《金匮要略》正式把此病命名为中风。唐宋以后，许多医家主张“内风”论，可以说是中风病因学的重大转折。其中刘完素认为“肾水不足，心火暴甚”；李东垣主张“形盛气衰，本气自病”；朱丹溪力主“湿痰化热生风”；金元时期，王履从病因学出发将中风病分为“真中”、“类中”。明代张景岳提出“非风”理论，认为“内伤积损”是导致本病的根本；明代李中梓又将中风病分为闭、脱二证，并为现在临床所应用。现代许多医家多从气血论治，认为中风病多为气虚血瘀。孙西庆主任从整体观，辨证角度出发，认为五脏皆可令人中风。 1 中风病与五脏1.1 从肝脏论治：中风病的病机多分为虚、火、风、痰、气、瘀六端，肝与六端的形成有着密切的关系 ，其在中风病的病理变化中起着重要作用。肝病多为阴虚。阴津与气相互滋生，津能化气，阴津不足可导致气虚，肝病和气虚关系密切。如《灵枢·本神》云：“阴虚则无气。” 肝为刚脏，主升发，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，肝气郁滞，日久则化火，又肝多阴虚亦肝火形成的成因之一。肝为风木之藏，肝阳偏于亢盛，则（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）易化生内风。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。说明风与肝的关系。叶天士提出“痰蕴无形之火”。痰的形成多由气滞湿阻、气虚失运或热灼津液，而肝与气滞、气虚和热皆相关。肝主疏泄，调畅气机，肝阳过于亢盛则气机上逆，易引发中风。肝藏血，喜条达，若肝阴不足，肝疏泄失职，则易形成气滞血瘀。在中风病的治疗中，离不开调肝，调肝又有养肝、疏肝、平肝、清肝之法。临证当辨证施治。常用药有柴胡、川芎、天麻、炒僵蚕、全蝎、桂枝、青皮、川楝子等药。选方常用小柴胡汤、桂枝汤、逍遥散等。 1.2 从脾胃论治：痰浊内生是诱发中风病的重要病理基础，痰的产生与脾胃有着密切的关系。现代人多嗜食肥甘厚味，辛香烹炸之物，或过度饮酒，使得脾失健运，聚湿生痰，痰浊郁久化热，热极生风，风火痰热相煽，横犯脉络，上扰清窍。如近代医家张云雷就认为，“过度肥胖可酿痰蕴湿，郁热生风，可致晕仆偏枯，猝然发之，如有物击之而仆者，可曰仆击，称之为高粱之疾”。脾主（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）运化升清，主统血，为气血生化之源，为后天之本，人体气血津液皆与后天脾胃系系相关。若气血化生正常，则正气、脑髓可充分充养，若化生不足，可出现头晕，痴呆等表现，甚则气不能推动血行，血行痹阻脉络，发为中风。脾胃居中焦，为气机升降枢纽，若脾胃损伤，则气机升降失常，清阳不能上升，浊邪不能外排，则易阻滞经脉，蒙蔽脑窍。肝在五行之中属木，脾属土，木克土，肝脏疏泄失常，则易横逆犯脾，脾运失司，则生痰浊；脾土虚弱，肝失所养，阴亏血虚，不能制约肝阳，易致中风。 1.3 从心论治：心与中风病的关系，早在《内经》中就有记载：“心脉小坚急，皆鬲，偏枯”。心主血脉，主神，开窍于舌，故血脉失常、神明的异常及舌的异常均与心系是密不可分的。血液在脉中正常运行，须以心气充沛，脉道通利，血液充盈为基本条件。气能行津，气机阻滞，气行不畅是津液内停，酿生痰浊的重要原因，而情志异常又是影响气机运行失常的重要因素。故心与瘀血、痰浊有着密切的关系。李东垣（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）在《脾胃论》中言：“凡喜怒忿悲忧思恐惧,皆损元气”。情志活动的异常可引起气血的亏虚，在某些诱因下，就可引发中风。由于长时间的精神、情绪刺激，五志过极，气机郁滞，郁而化热，热之即为火。若思虑过多，心之阴津耗损，日久心阳则过亢，发为心火。郁怒日久可为肝火，肝火可引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，发为卒中。“心火暴盛”最易引发中风病。综上，心脑有着十分密切的关系，其治疗当清心安神、活血通脉、补心气、扶心阳，常用药有石菖蒲、五味子、附子、肉桂、炙甘草、丹参、益母草、丹皮、龙骨、牡蛎等。可用炙甘草汤、潜阳丹、栀子豉汤、调气活血汤(自拟方)等。 孙教授在治疗上多以补肾固本为主，补肾分为壮肾阳、补肾阴、阴阳双补。根据中风病临床表现辨证加以补肾之品，肾阳虚者加补骨脂、淫羊藿、砂仁、沙苑子、覆盆子，阳虚者加天冬、百合、女贞子、墨旱莲，阴阳双补者多用巴戟天、肉苁蓉、枸杞子等性柔之品。选方多用金匮肾气丸、六味地黄丸、附子汤、真武汤加减。 1.5 从肺论治：《素问·刺法》云:“肺者,相傅之官,治节出焉”。肺为宰相之职，上助心君行血脉、主神明，下可生肾水以制约肝木升发太过，亦可助脾胃运化水湿。肺主一身之气，调节全身气机，若肺气亏虚，无力推动，血行不畅，则可致脑脉瘀阻，或肺气上逆，肃降失职，以（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）使肝木过度升发，阳亢化风，肝风挟痰，上扰轻窍，若肺失肃降，腑气不通，则浊气上犯而发为本病。肺气通过宣发和肃降运动来调节全身的水液代谢和输布，气机调畅则津液输布正常，反之变生痰浊，肺为水之上源,肾则为水之下源,金水相生,若肺阴亏损,则肾水不生,精血匮乏,脉道不充,血流不畅而易发为中风病。 2 验案举例方中又用川芎、天麻活血熄风通络，巴戟天、肉苁蓉取甘温之性，补益肾之阳气，其中肉苁蓉可润肠通便，打鼾多有“痰”“气”引起，则以石菖蒲、枳壳行气化痰，《本草》言：“菖蒲又可”明耳目，出音声。二诊中又加茯神、白术补益后天脾土，以长养四方。三诊加黄芪，其性甘温无毒，可入脾肺三焦胆腑诸经，可补虚。临床疗效甚效。
按：患者素体脾胃虚寒，脾胃运化失职，痰浊内生，气机升降失调，清阳不能濡养脑窍，则发为耳鸣、头部隐痛，头晕，寒湿之邪下犯，大便不成形，不温则痛，则脐周疼痛，脾气虚，无力推动血行，脉络痹阻不通，故右上肢活动不利、疼痛不适。舌脉俱为寒湿中阻之象。治宜健脾祛湿，行气通络，方用苓桂术甘汤加减。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”。
医案3：邢某，男，85岁，2013年12月30日首诊，言语不清1年余。患者1年余前因左侧口角歪斜伴右侧肢体乏力，于当地医院诊断为脑梗死，住院治疗好转出院。现症见：言语不清，饮水呛咳，心悸，活动后气喘，休息后好转，胸闷，时（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）意识不清，精神差，阵发性头晕，纳眠可，二便调。舌红，脉结。右上肢肌力4级。诊断：中风病(阴阳亏虚，心脉失养证)。处方：炙甘草10 g，党参20 g，桂枝15 g，干姜5 g，麦冬30 g，生地20 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，清半夏10 g，茯苓20 g，杏仁10 g，白术10 g，泽泻15 g，天麻20 g。2014年1月20日，二诊，效佳。现症见：言语不利较前明显减轻，稍饮水呛咳。心慌明显减轻，精神改善，纳眠可，二便可。舌淡红，脉结。中药上方加杜仲20 g。后随访，效明显。
3 结语综上所述，孙教授认为中医则多从整体观出发，辨证施治，不拘泥于一病一法，一方一药，以调和为主，以和谐为原则。以五脏论中风，既完善了中风病的病因病机，又为中风病的临床预防、康复和治疗提供了理论基础，扩展了新的思维。在掌握五脏的生理、病理和中风病的关系基础上，明确主要致病脏腑,就可以根据不同的病机，遣方用药，辨证施治。 |
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