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来源：肾病科普 文丨天津市泰达医院 李青 上周接诊的一位44岁男士，从28岁就出现高血压，血压持续高，最高血压达200/150mmHg。 这位患者是位工程师，单位定期体检，他也重视身体健康。他说，他知道高血压的危害，也知道用药治疗。但是，他用遍了所有的降压药，而且几种合用，甚至加倍使用，血压也降不到正常值。 最近体检发现尿微量蛋白，血肌酐升高才找到我。 血肌酐升高，就意味着肾功能下降。我给他做了ECT，结果为肾小球滤过率76ml/min，属于CKD（慢性肾脏病）2期。结合病史，考虑他是高血压性肾脏病，肾功能下降的原因是长期高血压。 我们常说的高血压，指的是原发性高血压，大多40岁以后发病，没有明确的病因，一般是遗传及不健康的生活习惯共同作用的结果。 但也有一些高血压，是因为某一种疾病的结果。比如先有肾脏病，而后引起高血压，称继发性高血压，意思是继发于某一种疾病的高血压。继发性高血压大多年轻时就出现，而且血压都非常的高。 他不到30岁就出现高血压，而且收缩压超过200mmHg，普通的高血压不是这样呀？那是什么原因导致的高血压呢？ 其他医院也怀疑他是继发性高血压，也检查过原因，但最后没有明确结论。我看他在外院做的检查，发现肾素低，见图。 虽然醛固酮正常，但我仍然考虑他是另一种常见的继发性高血压——原发性醛固酮增多症引起的高血压。 也就是说，原发性醛固酮增多症引起了他的高血压，长期高血压导致他肾损害。这种情况，如果不控制血压，肾功能还会进一步下降。我给他用螺内酯治疗，每次一片，每天三次。 今天复诊，他说太令他意外了，血压从来没有降到现在这么正常过，甚至还出现了一次突然站立时头晕，收缩压不到110mmHg的情况。 肾上腺是人体重要的内分泌器官，许多激素都是肾上腺分泌的，其中就包括醛固酮。 醛固酮作用于肾脏，可以使肾小管吸收钠而排出钾，正常分泌的醛固酮对维持人体的血压及电解质平衡发挥着重要的作用。但是，如果分泌过多的话，就导致一系列问题，钠吸收过多引起高血压，钾排出过多引起低血钾。 原发性醛固酮增多症（原醛）是肾上腺分泌的醛固酮过多导致的一系列疾病，主要表现为高血压。典型的原醛是，中青年时期就出现高血压，血压非常高，而且很难控制，高血压的同时还伴有低血钾。 但是，典型的原醛太少了，诊断非常困难，好多原醛患者被漏诊。 过去认为，原醛的发生率只有高血压患者的1%~2%。近年来报道显示，原醛在高血压患者中的比例可高达10%甚至更多。在3级高血压者中约占13.2%，而在顽固性高血压者可达到17%~20%。 原醛的筛查检查包括抽血查高血压三项（肾素-血管紧张素-醛固酮），测醛固酮/肾素比值，肾上腺薄层CT检查等。 原醛的确诊试验很难在基层医院开展，许多患者也因此得不到确诊。 治疗原醛的特效药是一款又老又便宜的药叫螺内酯，这是醛固酮拮抗剂，特异性拮抗醛固酮的作用。 许多难治性高血压患者，受当地医疗条件的限制，可能无法明确原醛的诊断。其实，未必非要明确诊断原醛才用螺内酯，难治性高血压都可以使用螺内酯治疗。 难治性高血压，指的是同时使用3种降压药物，包括长效钙通道阻滞剂（长效地平类降压药）、肾素-血管紧张素系统阻滞剂（沙坦类或者普利类降压药）和利尿剂，而且这些药物都用到了每日最大剂量或最大耐受量，患者的血压仍高于目标值。 紧张造成的白大衣血压，以及不规范用药造成的血压控制不佳，不是难治性高血压。 对于年龄＜80岁的难治性高血压患者，若无确定的禁忌症，应在改善生活方式、用氯噻酮或吲达帕胺替换氢氯噻嗪的基础上，加用螺内酯治疗。使用螺内酯后应监测血钾和肌酐水平。 所以，对开始介绍的病例，即使不能确诊为原醛，也可以使用螺内酯治疗。 不过，螺内酯有一个副作用，就是拮抗醛固酮的同时也拮抗雄激素，长期服用引起男性乳腺增生及性功能减退，这让众多中青年男性很难接受。 幸好还有一个新药叫依普利酮，只拮抗醛固酮，不拮抗雄激素，与螺内酯的治疗效果相同，但副作用明显减少。不过，和所有的新药一样，依普利酮最大的缺点就是有点贵。如果经济允许，可以选择使用。  下面是几例我接诊的典型病例： 41岁男性患者，不到30岁就发现了高血压，至今已10余年。 开始他的血压不太高，130/100mmHg，也没有当回事。最近5年多血压开始明显的升高，平时血压170/130mmHg，最高达180/140mmHg。医院里所有的降压药都用遍了，血压也降不到正常。脑CT、心脏超声、肾脏超声等查了个遍，也没有发现问题。他没有高血压家族史，也没有出现过全身无力、低血钾的表现。 我给他测血压170/140mmHg，而且这个血压是在规律用药后的数值。我考虑他年纪轻轻就出现高血压，而且舒张压（低压）持续高于120mmHg，像是某些疾病引起的继发性高血压，所以就给他做了高血压三项（肾素-血管紧张素-醛固酮）检查、电解质等相关检查。 结果发现，血尿常规正常，血钾、血肌酐正常，尿酸高。动态血压监测显示：全天24小时的血压都非常高，收缩压最高195mmHg，舒张压最高123mmHg，都发生在下午；正常人凌晨的血压都很低，而他都在150-160mmHg；24小时平降血压163/106mmHg。 肾素低，醛固酮高，醛固酮/肾素66.1（正常＜20）；双肾彩超未见异常，双肾上腺薄层CT增强示：右侧肾上腺小结节灶，结节样增生？ 根据以上结果，诊断为原发性醛固酮增多症，肾上腺结节，继发性高血压。加用螺内酯以后，血压逐渐降至正常。并建议他到泌尿外科就诊，看是否能手术切除那个肾上腺结节。 29岁小伙子，5年前发现高血压170/90mmHg，吃了一段时间的降压药，嫌麻烦就停药了。1年前突发眼底出血，当时血压210/150mmHg，而且出现尿蛋白，轻度肾衰竭，还查出低血钾。用4种降压药才勉强将收缩压降到150~160mmHg。 44岁患者，高血压20多年，最高血压200/100mmHg，每天6片硝苯地平片，高压最好也只能降到160mmHg，已经出现冠心病，心脏放过支架，现在高血压性肾脏病，中度肾衰。 粉丝：我弟弟还很年轻，184高，体重92公斤，查两次查不出原醛。低钾，年轻，发现时候200高压，现在5个月了还是140高压，90低压。现在尿酸也每个月慢慢涨了，血肌酐也高。 医生认为是他吃的，让减肥，已经5个月每天骑车25公里了。尿酸药也没开。用药是一天 拜新同（硝苯地平控释片）1片 百普乐（培哚普利吲达帕胺片）1片 倍他乐克25mg平片 2片。 44岁患者，高血压20多年，最高血压200/100mmHg，每天6片硝苯地平片，高压最好也只能降到160mmHg，已经出现冠心病，心脏放过支架，现在高血压性肾脏病，中度肾衰。 这几个病例有几个共同特点： 1、青年人，不到30岁就出现高血压； 2、血压非常高，收缩压常常超过200mmHg，或者舒张压超过100mmHg； 3、3种以上降压药或者大量降压药仍不能控制血压； 4、已经出现心脏或者肾脏并发症，有的还出现了恶性高血压； 5、有的病例发现低血钾，但都没有确诊为原醛。  这几个病例，都是加用螺内酯以后将血压控制正常，有的还减少了原来降压药的用量。 高血压治疗的目的，是通过控制血压，避免或者减少心脑肾等重要脏器的损伤，降低死亡率。 详细检查确定病因，真正的目的也是为了更好的控制血压。如果限于条件，原醛的诊断确实困难的，只要明确是难治性高血压，可以不用确诊原醛就使用螺内酯。 当然，有条件的可以使用依普利酮治疗。 完 |
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