最近门诊收治了两例外地的年轻高血压患者，入院之前辗转治疗半年多，血压仍然非常高。我对其中一位患者问诊时的印象很深刻，他面色凝重，神情紧张，说起自己的高血压颇有些无奈和泄气：我才20出头，血压就这么高了。半年来非常注重饮食和运动，降压药也吃了一大把，可是血压还是很高。前些天检查高压都到了220了！换药后效果也不好，我该怎么办呢？ 应该说高血压发展到这一地步确实是比较严重，也比较棘手的。于是我们当即安排患者住院排查，最后确诊为肾上腺素瘤。肿瘤切除之后血压控制的很好，患者也很快就能出院。 这也就是临床上较常见到的“难治性高血压”。 ●难治性高血压有多难治？人体理想的血压是120 /80 mmHg，超过140 /90 mmHg则定义为高血压。根据相关指南共识的规定，难治性高血压特指那些在很好地改善了生活方式，并且合理应用了可耐受的、足量、包括利尿剂在内的至少3种降压药，综合治疗1个月之后仍不能把血压控制在140 /90 mmHg的水平；或者服用4种及以上的降压药才能有效控制血压。 随着人口老龄化问题的日益突出，以往较少见到的难治性高血压在临床上更为普遍，因此大家要格外注意。 ●难治性高血压是如何产生的？在一般人的眼里高血压是常见病，但不是什么难治的病，“一吃药血压就下去了”应该是绝大多数人的共识。其实不然，高血压治疗不谨慎也会越来越难治。 难治性高血压的产生机制是多方面的，既有基础病因，也与神经中枢和神经体液机制失衡有关。但是总的来说，肥胖、高盐饮食和颈动脉压力反射功能减退是导致血压难以控制的根本原因。与此同时，各种原因促发的动脉粥样硬化、肾功能异常等，也为我们有效降压设置了阻碍，以至于最后到了难治的地步。 ●如何确诊难治性高血压？难治性高血压有明确的定义，但是在临床上确诊却并不简单，各种情况不一而足：“假”性高血压（测量方法不当），白大衣高血压（心理作用），外源性物质的影响（大量摄盐、饮酒），代谢综合征/肥胖，患者依从性差（不能按时服药），药物使用欠合理（药物间相互作用），继发性高血压等。上述情况都可能引起高血压持高不下，因此还要具体情况具体对待。 在难治性高血压中，有5类较常见的继发性高血压需要特别注意。引起高血压的相关病因包括：睡眠呼吸暂停综合征、肾实质病、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤。在有效去除或控制病因之后，高血压即可明显缓解甚至治愈。 临床上这类的患者不少。比如有些老年人本来血压控制得不错，由于肾动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄，使得血压急剧升高；有些醛固酮增多的患者，经过检测后发现病因可能是肾上腺素瘤，切除肿瘤之后血压恢复正常，或者对症使用醛固酮受体拮抗剂来治疗；嗜铬细胞瘤属于良性瘤，但是能够释放儿茶酚胺，可导致血压迅速上升，切除之后就能很快恢复。其他的疾病诸如此类，应尽快针对病因治疗。 ●难治性高血压的治疗无论什么病，再困难也必须迎难而上，难治性高血压也一样。治疗上需要多措并举，最基础的还在于加强生活方式的改善，限盐、减肥和戒酒是三个最重要的环节。 药物治疗方面进展略微缓慢了一些，但是仍有推陈出新，比如LCZ696（双重血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂），还有内皮素受体拮抗剂等，以及在原有用药基础上，加用第4种甚至第5种降压药，如比索洛尔、螺内酯等。到底那一类别搭配更有效，需要具体情况具体看待。 除了药物治疗，肾动脉扩张也是重点考虑的治疗手段；另外，还有一项新技术值得介绍——经导管去肾交感神经术（介入治疗）。肾脏在难治性高血压的发病过程中扮演了重要角色，当肾交感神经过度兴奋的时候，可以分泌更多的去甲肾上腺素，导致肾血管收缩、肾小球对水钠重吸收增多，使得高血压得以继续。介入治疗的目标是抑制交感神经活性，进而达到控制血压的目的。当然，新技术还需要更多的临床研究证实其长期的有效性； 必要时我们也会尝试颈动脉起搏，当然临床上用的不是很多。 难治性高血压的降压治疗是一个较为复杂的工程，除了争取把明显的高血压降下来之外，还要仔细评估靶器官损害和合并症。一般我会建议患者先做个超声心动图，检查一下心脏的基本情况，较常见的如左室肥大、主动脉扩大等。然后还要监测肾功能和尿蛋白，假如怀疑盐负荷过重，需检查24小时尿钠的分泌情况。 一般而言，难治性高血压患者多伴有全身性动脉粥样硬化，所以大家在体格检查时也要注意。假如病情比较突出，如出现了心绞痛等情况，则要进行造影检查。有鉴于此，提醒难治性高血压患者们，每年至少要进行一次24小时平均动态血压检查和靶器官损害情况的评估，以备不时之需做出相应的调整。 |
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