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治疗痹证“药对”经验探析 朱良春先生在长期的临床实践中，独创辨证和辨病相结合的“药对”临床经验，疗效独特，法度严谨而神化无迹。  药对有相互制约消其副作用而扬其长者;有两味合用增强其中一味功效者;有“药对”相互作用产生特殊效果者。 他用“药对”的临床经验能有效地指导临证处方用药，甚为珍贵。 1.巧伍妙用，精细入微，益肾壮督，首重温阳 用药对治疗顽痹首重益肾壮督，而益肾壮督首重温阳，常谓“阳衰一分，则病进一分，阳复一分，则邪却一分”。朱良春先生在以温阳为主时常用的药对是桂枝、附子，川乌、桂枝，附子、北细辛，附子、苍术，附子、薏苡仁。 桂枝配附子乃取《伤寒论》“桂枝附子汤”之意，有温经散寒，祛风除湿之功，桂枝散表寒以通阳化湿，附子温经络以逐寒祛湿。 乌头配桂枝，取《金匮要略》“乌头桂枝汤”之意，桂枝温里温外，其力虽弱，得乌头则力大，乌头得桂枝，不但温里之功强，且除寒、开痹、散表之功宏。附子配细辛一为温肾助阳，一为温经散寒，且解表宣通力大，乃有扶阳之中促助解表，解表之中顾护阳气之妙。 湿盛则阳衰，水盛则火衰，故祛湿温阳并举，乃用附子、苍术为对，附子、薏苡仁配对。朱先生治湿痹常用大剂量薏苡仁，温阳利湿以除痹。 益肾壮督亦重益气填精补髓，故常用鹿角片、肉苁蓉为对，黄芪、当归为对，附子、地黄为对，乃取斑龙丸之意，益肾壮督，温而不烈。鹿角，气血俱充，不仅温阳益气，而且益阴而填精补髓，与苁蓉或地黄配对，则滋培润育之力更大。 此外，还常用补骨脂、杜仲为对，仙灵脾、骨碎补为对，鹿衔草、菟丝子为对，川续断、狗脊为对，以填精固肾，秘摄真元。这些药对涩而兼润，补而能固。尤其是补骨脂，气香而腥，补命门，纳肾气，益肾壮督尤有显效。此药温能祛寒，辛能散结，润能起枯，涩能固脱，温通益损之功颇宏。 朱良春先生指出，“益肾壮督”有两个涵义，一是补益肝肾精血，二是温化肾督阳气，阴充阳旺，自可驱邪外出，也可御敌不致再侵。 2.养血祛风，宣痹定痛，分型论治用药对 朱良春先生治痹注重分期论治，初宜峻猛，中则宽猛相济，末宜宽缓取胜。 分型论治以益肾壮督贯穿始终，尤其注重治风先理血，每在益肾壮督的同时配合养血祛风，宣痹定痛。药对常用黄芪、当归，丹参、鸡血藤，生白芍、甘草，穿山龙、徐长卿，寻骨风、骨碎补。偏风加独活、海风藤。 偏寒加制草乌、川乌，乃因二乌虽皆温散定痛之药，但川乌力缓而效持久，草乌效速而不耐久，两者并用则速效而持久。偏湿者选加羌活、独活为对，或乌梢蛇、蚕砂为对，或威灵仙、生白术为对，意在风能胜湿，亦即祛风健脾除湿。朱先生常大剂量使用黄芪、当归，从化源资生处着力。盖人之阳气，资始在肾，资生在脾，且顽痹者多久服风药，当有疏风勿燥血之意，且临床使用大剂量益阴和阳药，速收养营镇痛之殊功者屡见不鲜。 宣痹定痛，首选徐长卿、穿山龙，考两药皆性温，均有散寒止痛，祛湿利水，化痰消肿，活血解毒等多种功能，均具强胃消食作用，且可气、可血、可上、可下，临床配伍可寒、可热、可内、可外、可祛邪、可扶正，故有强壮作用。 3.清热化痰，通络祛瘀，虫蚁搜剔用药对 朱良春先生治热痹（关节红肿热痛，伴见发热），除曾用生石膏、知母，木瓜、防己为对外，尤喜用寒水石、知母配对。 他指出，寒水石、生石膏两药清热泻火，除烦止渴之功相似，然寒水石其味咸，入肾走血，不但解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。 更有新意的是拟用葎草、虎杖为对，忍冬藤、蒲公英为对，在热痹治疗中宣通痹着，速降血沉、抗链“O”奏效殊捷。 朱先生治热痹还喜热药反佐，其自拟“乌桂知母汤”即以制川乌、川桂枝为对，反佐知母、寒水石，长期实践证明，颇能提高疗效，久用无弊。僵蚕、地龙为对，取一升一降，升降协和，舒展经络，以助通络止痛之功。 治热痛常规用药收效不著时加羚羊角粉（每日0.6g）或代用水牛角，甚至用西黄丸，此均为药对使用经验的积累和升华。 顽痹偏瘀者（即久痛，缠绵不愈，功能障碍）常用桃仁、红花为对，南星、半夏为对，全蝎、蜈蚣为对，或虫、蜣螂为对，白芥子、南星为对，以化瘀通络，祛瘀定痛，搜剔经隧骨骱中之痰瘀胶结，南星专走经络，善止骨痛，对各种关节久痛均有佳效。 顽痹包括类风湿关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及坐骨神经痛等顽疾。痹证有三大主症，除疼痛外还有肿胀和僵直拘挛。 肿胀是湿、痰、瘀交阻不消，化瘀祛湿并用能提高疗效。肿胀早期除常用苍术、黄柏药对外，尤喜用防己、土茯苓为对。对肿、胀、痛因关节积液久不除者，每用泽兰、泽泻为对，一以活血祛瘀见长，一以利水渗湿功胜，活血利水，相得相助，屡收佳效。 肿胀中后期除上述之南星、白芥子配对和虫类药对之外，常选用刘寄奴、苏木为对以助肿胀速消。僵直拘挛乃痹证晚期之见症，不仅痛胀加剧，而且功能严重障碍，患者生活不能自理。 朱老在细辨阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇后，常用山羊角、露蜂房为对，蜣螂虫、水蛭为对，以清热止痛，缓解僵直拘挛。 肢节拘挛较甚者选蕲蛇、穿山甲为对，疗效确切。此外，他还喜用青风藤、海风藤为对，将其和鸡血藤、忍冬藤药对同用，以助养血通络，舒挛缓痛。 对伴见肌肉萎缩者，均重用生黄芪、生白术为对，熟地、露蜂房为对，并用蕲蛇粉（每日6g，分两次吞服），收效屡佳。 当然，以上药对均应辨证配用上述之益肾壮督养血之培本药对，始可标本同治。长期使用激素且用量较大的患者，常呈阴虚火旺征象，如面部烘热，烦躁易怒，夜寐不安，易汗出，口干舌绛红等，常重用生地、知母药对和玄参、甘草药对相助而收佳效。 激素减量后，出现精神不振，纳呆，呕恶或怯冷，便溏，阳痿，溲频等脾肾阳虚之症状时，常用熟地、附子为对，合用仙灵脾、仙茅，并选补骨脂、露蜂房为对，以提高免疫功能，减少对激素的依赖性，使长服激素患者得以逐步撤除药物。 朱老治疗急性类风湿关节炎高热稽留，心烦不眠，用大剂清营汤，拟生地（90g）、水牛角（60g）为对，加虎杖、桑枝为对，以清营解毒，泄热养阴通络，每收速效。更难能可贵的是，朱老结合现代药理学选用药对，亦效如桴鼓。 如个别患者服以虫类药为主的益肾蠲痹丸后，有皮肤痒或皮疹出现，按动物异体蛋白质过敏论治，选用徐长卿、地肤子为对，投剂即愈。受华东医学院采用硒酵母胶囊治老年病，发现其对类风湿患者有显效报道的启发，朱老选用含硒较丰富的黄芪（大剂量）和当归为对，加于辨证方中，颇能提高疗效。 治痛风，朱老把西医学之痛风，即嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症所导致的痛风性关节炎及其继发症状等，命名为“浊瘀痹”。 痛风初中期按湿浊瘀滞内阻论治，治以泄化瘀浊，蠲痹通络。 常用大剂土茯苓、萆薢为对，葎草、虎杖为对，泽兰、泽泻为对，薏苡仁、玉米须为对，以泄化浊瘀;选秦艽、威灵仙为对，桃仁、赤芍为对，地龙、僵蚕为对，露蜂房、虫为对，以蠲痹通络;又拟徐长卿、片姜黄为对，宣痹定痛，屡收速效。 痛风中晚期症见漫肿较甚者，拟加白芥子、胆南星为对，以化痰消肿，缓痛。 痛甚者拟延胡索、五灵脂为对，合蝎、蜈开瘀定痛。关节僵肿，结节坚硬者，用炮山甲、蜣螂虫为对破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。 痛风后期，损及脾肾，症见腰痛、血尿时，拟用金钱草、海金沙为对，小蓟、白茅根为对，以通淋化石、止血，屡收佳效。 顽痹虽有风寒湿痹型，郁久化热型，痰瘀阻络型，瘀热浊毒型，肾督亏虚型之分，但治疗要有灵活性，要因人因证，或一法独用，或两法兼施，才能得到理想的治疗效果。 因此，药对的运用既要分型据证选用，更要灵活多变，随证加减。临证处方，用药均在10味左右（益肾蠲痹丸除外），更不因病重而药杂，病愈重而药愈精，也不因病情复杂而面面俱到，病愈杂而主治愈明确。 4.辨病论治用药对 朱良春先生指出，在痹证这个比较笼统的概念下，辨证论治也存在一些不足之处，即对疾病产生的具体机制和诊断缺乏客观指标和依据，用药也缺乏很强的针对性。因此，辨证与辨病相结合，研究疾病的证候关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰，从而扩大思路，触类旁通，引申发展。 在辨病角度上加用一些针对性的药对，如类风湿关节炎属自身免疫性疾病，拟加仙灵脾、露蜂房等药对调节机体免疫功能，用补肾温阳药对调节机体的调节机制，增强抗病能力，颇能提高疗效。 又如，纠正血沉、抗链“O”、黏蛋白这三项指标，若为寒湿型加川乌、桂枝为对，湿热型加寒水石、虎杖为对，忍冬藤、蒲公英为对，屡收速效。 治痛风尿酸性关节炎（属代谢障碍性关节病），从辨病角度加用土茯苓、粉萆薢为对，对降低血尿酸有特效。 治增生性关节炎，关节软骨退行性病变，抑制骨质增生，延缓关节软骨退行性改变，加用骨碎补、鹿衔草药对有显效，又拟附子、白芍为对，现代药理研究表明，其能迅速消除退行性、炎症性病变。 治疗强直性脊柱炎，亦每以辨病的角度使用鹿角片、杜仲为温通督脉的主药，收到较好疗效。 此外，治颈椎病加用南星、半夏为对，葛根、片姜黄为对，全蝎、蜈蚣为对，均为辨病使用药对的经验。 治肩周炎，宣痹定痛用川乌、延胡索为对，蜈蚣、全蝎为对，徐长卿、片姜黄为对，亦为辨病为用的药对。 综上所述，辨证和辨病相结合使用药对经验是朱先生的临床经验精华，有些已被现代科学实验所证实。如益肾蠲痹丸就是药对经验的升华成果，除治疗顽痹广为应用外，在治疗内外科的多种疑难杂病中亦有颇多应用。 本文摘自《治疗痹证“药对”经验探析 》 |
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