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心房颤动概述 心房颤动最常见的心律失常之一，发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性心房颤动。按其发作特点和对治疗的反应、一般将心房顺动分为三种类型：能够自行终止者为阵发性心房颤动；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性心房颤动；经治疗也不能终止者为水久性心房颤动。  心房颤动的治疗方案 1、控制心室率 永久性心房颤动一般需用药物控制心室率，以避免心率过快，减轻症状，保护心功能。地高辛和β受体阻滞药是常用药物。必要时二药可以合用，剂量根据心率控制情况而定。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米。个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。慢快综合征患者需安置起搏器后用药，以策安全。 2、心律转复及窦性心律(窦律)维持 心房颤动持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始。阵发性心房颤动多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。超过1年的持续性心房颤动者，心律转复成功率不高即使转复也难以维持。复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压缺氧、急性心肌峡血或炎症，饮酒甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后，心房颤动可能消失。无上述因素或去除上述因素后，心房颤动仍然存在者则需复律治疗。 对器质性心脏病(如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等)本身的治疗不能代替复律治疗叫心房颤动心律转复有药物和电复律两种方法。电复律见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦性心律者在复律前要进行药物准备，用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。 3、药物转复 常用Ia、Ib及Ⅲ类抗心律失常药，包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等，一般用分次口服的方法。静脉给普罗帕酮、伊布利特、多非利特、胺碘酮终止心房颤动也有效。有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选I类药。近年有报道，用普罗帕酮450~600mg顿服终止心房颤动发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。心房颤动心律转复后要用药维持窦性心律，此时可继续使用各有效药物的维持量。偶发的心房颤动不需维持用药。较频繁的阵发性心房颤动可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有 效地预防了心房颤动的发作阵发性心房颤动发作时，往往心室率过快，还可能引起血压降低甚至晕跃(如合并预激综合征经旁路快速前传及梗阻性肥厚型心肌病),应该紧急处理。对于预激综合征经旁路前传的心房颤动或任何引起血压下降的心房颤动，立即施行电复律。无电复律条件者可静脉应用胺碘酯。无预激综合征的患者也可以静脉注射毛花苷C,效果不佳者可以使用静脉地尔硫草。  心房颤动血栓栓塞并发症的预防 1、疾病概述 风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝药预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病心房颤动的发生率增加，80岁以上的人群中超过10%非瓣膜病心房颤动的血栓栓塞并发症较无心房颤动者增高4~5倍。临床上非瓣膜病心房颤动发生血栓松塞的8个高危因素有高血压、糖尿病、充血性心力衰褐、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史、高龄(≥75岁)尤其是女性、冠心病、左心房扩大(>50mm)左心室功能下降(左心室缩短率25%,左心室射血分数≤40%)小于60岁的“孤立性心房懒动”患者，脑栓塞年发生率仅0.55%,当合并高危因素≥1h,栓塞几率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长，一旦发生，约有50%致死或致残。 2、治疗方案 (1)对<65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病心房颤动可用阿司匹林，≥1个高危因素者则用华法林。 (2)65-75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林，有高危因素者应用华法林。 (3)75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。 (4)抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。 使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。由于各单位制备标准品条件不同，造成测试结果不稳定，缺乏可比性。世界卫生组织建议用国际标准化比值(INR作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间值。调整华法林剂量，使INR为2~3,可获最佳抗血栓效果而出血几率与安慰剂相近。临床试验所用阿司匹林剂量75~325mg/d,但只有325mg/d达到有统计学差异的效果。其他抗凝、抗血小板药物或配药方案尚未证实其安全性和效果。 (5)超过48h未自行复律的持续性心房颤动，在需要直流电或药物复律前应投以华法林3周(剂量保持INR2~3),复律后继 服华法林4周，避免左心房耳内血栓脱落或形成新的血栓。 |
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