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一、临床表现 椎间盘退变症状的存在与影像学特征没有相关性。由脊柱结构异常引起的疼痛，称为骨样疼痛。由于椎管的神经根受压引起的疼痛，称为皮区疼痛。骨样疼痛可能局限于脊柱区域，也可累及邻近区域或四肢。颈部骨样疼痛通常被称为颈肩痛，腰部疼痛通常被称为腰腿痛。皮区疼痛也可能出现在脊柱区域，但更多见于受压神经支配的四肢区域。 椎间盘源性疼痛在弯腰或提物活动时可加重，休息则缓解，特别是躺着休息时。个体疼痛的相对随意性开始于白天。患者可能偶尔发现自己由于疼痛和痉挛肢体僵硬。在检查时，竖脊肌紧张并运动受限，并且可能存在触诊时触痛程度有变化。神经系统检查时虽然直腿抬高可能受限，但不能确定具体的异常情况。 二、病理学 脊柱退变是一个自然过程，尸体解剖研究显示到49岁时60%的女性和80%的男性患者会出现椎关节强硬度的变化，到70岁时95%的患者发生椎关节强硬度的变化。椎间盘退化开始于髓核的水分逐渐丧失，从出生时的90%下降到第三个10年中的约75%。存在一个胶原逐渐从纤维环向髓核向心性向内侵入的过程，软骨细胞的减少和髓核内蛋白聚糖的变化。随后，髓核变得硬实、扁平和干燥，胶原含量明显增加，并且没有区分纤维环的可辨别征象。到中年时，分裂和裂缝形状与终板平行地朝向髓核的上部和下部，并且随着衰老而进展，它们延伸到纤维环的外部，在那里可能发生血管内再生。在纤维环中，最初纤维碎裂、黏液样变性，以及出现裂缝和空腔，这些可能导致在椎体的纤维环边缘处的撕裂，这些通常存在于50岁以上的患者。在纤维环中的胶原层之间形成同心圆状裂缝或撕裂，并且也可以从髓核向周边放射状地发生辐射状的断裂。这些放射状的撕裂可以或不可以延伸通过纤维环的外部，并且也是髓核内容物通过纤维环并产生髓核突出的通道。这些脱垂已经显示在颈椎和腰椎中通常含有纤维软骨。软骨终板的早期退行性改变包括纤维化、纵向裂隙和裂口形成。这也可以通过终板的钙化和随着年龄的增长出现的骨髓联系通道的阻塞而强化。随着退变的进展，存在着软骨的广泛损失，并伴随血管内再生和伴有残留软骨岛的骨化。不规则骨化可以是在邻近椎体广泛存在的致密骨硬，也可以是残留椎体骨终板骨硬化。 三、疾病的临床表现 (一)椎间盘退变 1.X线平片脊柱的X线片可以满意地显示脊椎，但在显示脊柱软组织方面具有明显的局限性。椎间盘变化的显示仅限于椎间盘高度的评估。尽管在后期阶段椎间盘高度的损失能清楚地显示(图45-1)，但在早期椎间盘空间的损失可能容易受不同观察者、横向角度测量的困难和X线片旋转的制约。与相邻的椎间盘相比较，可以看到其早期减小，但应当注意的是，椎间盘的高度通常在L1和L4~L5腰椎之间是逐渐增加的，而L5~S1的高度又再次减小。椎间盘空间变窄可能是不对称的，应该在脊柱的前后位X线片和侧位X线片上进行评估。通常可以精确评估多骨的脊椎终板的不规则性，但是硬化是一个相对的特征，并且在受试者之间可以正常的变化;如果存在不对称性变窄，特别是如果其与脊椎骨质疏松症相关，其可能局限于终板的一部分。在胸椎，椎间盘空间不断变窄可能与终板的不规则性有关，并与原先椎体高度的损失相关。虽然单个椎间盘的高度可能受到影响，但如果涉及3个或更多个连续的椎间盘高度，它被称为Scheuermann疾病，并且在严重的情况下，这些青春期变化的存在可能导致一定程度的后凸。 2.磁共振 在MRI上可以最好地显现椎间盘退变的过程。正常髓核在自旋回波T2加权序列像上呈高信号和周围的纤维环呈低信号。Pfirmann及其同事已经对椎间盘在自旋回波MR序列T2加权像上的影像表现进行了分级(表45-1、图45-3)。椎间盘I级被描述为“棉球”，在整个椎间盘上具有均匀的高信号，并且主要见于年轻人。椎间盘Ⅱ级仅因中心水平存在低信号的裂口而不同，并且也被认为是正常的。在椎间盘Ⅲ级中，髓核中的高信号减少而椎间盘的高度没有损失或有微小的损失，表示为退变的早期阶段，并且可能有髓核和纤维环之间差别的损失。椎间盘Ⅳ级显示椎间盘高度的一些损失，这个也可以在X线片上观察到，具有广泛的信号丢失。椎间盘V级表示几乎完全丧失椎间盘空间的终末阶段。 尽管与症状没有关系，但这种分级系统具有良好的观察者内和观察者间的相关性，并且作为一种描述性的方法是有用的。椎间盘的高度可以直接在监视器上测量，并且可以使用特殊的技术，但最常使用的是与相邻椎间盘进行比较。退行性过程也导致纤维环失去其强度并且向外凸出，超过椎体边缘的轮廓。这过程循环往复，取决于椎间不同区域的压力变化。 在轴向平面，可以看到纤维环延伸超过椎体轮廓并均匀地围绕整个椎体，并且在矢状位MR图像上，可在每个部分看到纤维环突出超过椎体(图45-4)。颈椎间盘在相对较小的年龄就开始退变的过程，随着椎间盘前外侧方的裂隙从髓核向神经中枢关节的发展。 椎间盘中气体的存在可能导致在T1和T2加权图像上呈低信号。退变椎间盘内的钙化将在T1加权图像上产生低信号，但偶尔，细小的钙化可能导致T1时间的缩短和信号强度的增加。 |
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