超实用！血小板“真假”复检流程思维导图

医学实验室的质量70%的风险来自检验前，标本采集又是检验前的核心环节，标本的好坏严重影响着检验结果的准确性，其中血小板检测问题突出。

除标本质量外，血小板计数的影响因素很多。为了保证血小板最终结果的真实性，笔者在实际工作中摸索复检流程，如何在检验中环节把控血小板检测质量，结合仪器复检程序，针对血小板检测结果的“真假”问题，进一步分析血小板假性减少诱因，制作了思维导图并解析。

图1  血小板“真假”复检流程思维导图

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图2  血小板假性减少的原因分析

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图3  血小板聚集的原因分析

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解  析

1

血小板计数结果在正常范围，不一定准确，要看有没有触犯复检规则，有没有仪器报警信息，血小板直方图是否正常。必要时，应进行复检，更正结果，方可报告。

红细胞碎片、小红细胞、白细胞碎片或颗粒（升白患者幼稚细胞寿命缩短易溶解、白血病患者白血病细胞容易出现浆质体）、血小板大小相当的寄生虫等均可导致原本减低的血小板假性正常。

同之，标本采集不顺利导致血小板凝集或聚集、抗体相关的血小板假性减少等均可导致原本增高的血小板假性正常。

2

血小板计数结果增高，要排除假性可能，影响因素有：红细胞碎片、小红细胞、白细胞碎片、寄生虫等。

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血小板计数减低最常见，相关因素较多。如果没有触犯复检规则，应密切结合患者临床特征，要排除标本稀释可能，符合后方可报告。

血液凝集影响血小板的程度要看凝块大小，如果出现大凝块，血小板会明显减低，不难发现，但是如果出现肉眼不易发觉的凝丝，仪器恰恰没有吸到凝丝，不会报警提示，涂片的话，镜下血小板也是减少，这时风险较大，切勿轻易报告。

此种情况笔者在工作中发现，有凝丝的标本涂片后往往会发现纤维蛋白丝网络血小板现象（见下图），可以此来验证标本是否存在微凝集。

4

血小板减少的相关疾病较多，除血液疾病、免疫疾病外，目前临床还会遇到肝素诱导的血小板减少症（HIT），发病机制和肝素与血小板4因子结合成复合物，从而激活血小板密切相关，出血和血栓双风险并存，这也是临床应用肝素预防血栓策略中的难题。

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血小板真性减少时，询问临床要注重几个关键点：下肢有没有出血点，穿刺部位有没有淤青。医生查体不一定全面，不了解检验项目，关注点也不同，要有意识地去指导临床医生核对，所以问询是个技术活，必要时检验医生可到临床参与查体、问询。

6

血小板假性减少，即PTCP，临床并非少见，诱导因素较多，笔者总结了9种。其中最受关注的是EDTA-PTCP，发生机制在相关文献中早有阐述。

在解决EDTA-PTCP时，常用枸橼酸钠抗凝剂代替，但也有少数病例仍会发生PTCP，其作用机制与EDTA相似。

血小板膜蛋白GPIIb是一个Ca²⁺依赖蛋白质，Ca²⁺存在时它与GPⅢa组成异源二聚体（GPIIb/GPⅢa）。抗凝剂螯合Ca²⁺后，血液中Ca²⁺浓度降低，乏Ca²⁺状态下的GPIIb/GPⅢa二聚体发生解离，GPIIb暴露出隐性表位，体内如存在一些相关抗体，可与其表位结合，从而引起血小板聚集。

这些抗体多为IgM型，如果与EDTA-PTCP为同一种抗体类型，枸橼酸钠抗凝剂不能纠正EDTA-PTCP；反之可以纠正。所以螯合Ca²⁺的抗凝剂一定程度上均会引起血小板假性降低。

笔者认为抗凝剂诱导的PTCP需具备3个条件：有螯合Ca²⁺的抗凝剂、有血小板隐匿抗原的暴露、有相关自身抗体。

至于体内相关自身抗体的产生主要有三方面：

①自身物质结构改变产生了自身抗体（常见药物问题）；

②自身发生免疫系统疾病，产生了相关抗体（常见免疫调节问题）；

③隐蔽抗原的释放，产生了自身抗体。

所以，在保证最终结果准确性的情况下，PTCP的出现不一定是坏事，往往可以借此发现一些的临床疾病，应及时和临床沟通，必要时指导临床调整治疗方案或用药种类和剂量。

7

血小板卫星现象是一种实验现象，不属于生理或病理方面范畴。很多学者发现血小板卫星现象后做一些追踪实验，结论只停留在和某些疾病相关，不能给出明确结论。

笔者认为血小板卫星现象只能说跟抗凝血有关，血液经过螯合钙离子的抗凝剂作用后，血小板发生一些构象变化，可能在某种特定条件下，在抗凝作用的某个时期内，经过涂片发生的一种镜下现象。

总结遇到的卫星现象实例，EDTA抗凝剂较为多见，也可能是因为EDTA为ICSH推荐的血细胞计数首选抗凝剂，漏掉了枸橼酸钠抗凝剂的发生率。

8

药物诱发的血小板聚集，笔者在工作中遇到过几例，患者在入院前门诊检测结果正常，入院后治疗期间发生了血小板聚集现象，考虑药物相关，考虑和IgM型自身抗体有关。

肝素诱导的HIT要和肝素诱导的PTCP相鉴别，前者是在使用肝素期间出现的血小板减少症，为真性减少。后者是肝素诱导的血小板发生体外聚集，属于假性减少。

故使用肝素过程中，要注意血小板计数，判断真假，以防误导临床对出凝血疾病的诊治方向。

9

另外检验人员应特别关注产科妊娠期患者，出现妊娠高血压并发症时，尤其HELLP发生后，临床应用硫酸镁缓解血管痉挛，预防流产或死胎的发生，如果出现高镁血症，可能会导致血小板假性减低，其作用机制尚不清楚。

德国一项研究表示，硫酸镁作为抗凝剂的商品化采血管可以纠正PTCP，可见硫酸镁在一定浓度范围内可以起到很好的抗凝作用。

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血小板检测过程中，检验人员既要心中有数、也要确定过眼神。仪器报出的血小板数和镜下观察的血小板数是否一致，我们要心中有数，学会评估。

一般评估方法有：

①每个油镜视野血小板数乘以10～15（经验）。

②观察PLT/RBC比值，大致换算血小板数。

复检时很容易思维定势，看片子前脑子里已经有了感官定势，这时很容易被自己骗倒，所以镜下要确定过眼神很重要。

总之，血常规分析和复检工作没有高大上，似乎经验大于技术，更侧重耐心、细心、责任心。

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编辑：徐少卿   审校：而 东