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胃胀嗳气胃病中常见，算是比较好治，但不是每一例都用茯苓饮有效。下面即时直播一个目前为止疗效不佳胃胀医案： 第一次公众号上直播，若失败请勿见笑。 *************医案分割线********** 3-15，案号：20031502，女，20岁，主诉：嗳气 嗳气，胃胀，大概一两年了，本周四有加重迹象，稍食多心下觉胀； 经前长痘，痘印，皮肤暗油，例假后慢慢消。天气冷时觉手脚凉，自觉脚冰，刻下脚裸觉凉； 对着空调时恶风，头不适； 略口干； 眼干涩； 经来偶小腹隐痛温敷适； 大便1－2日一行。入睡时间稍长。脉沉细弱。舌稍暗有淤点，舌络中等 ； 下睑淡白。 有上热有下寒，眼干涩津液虚，认为这是一个上热下寒胃气虚的证型。 辨证：上热下寒，厥阴病；津虚、胃气虚、胃中停饮； 处方：柴胡桂枝干姜汤合茯苓饮 七剂 3-22，胃胀显减，脸痘显减，嗳气减，口干减，眼干涩愈，仍入睡难，大便不畅，2日一行，脉弦细弱，舌嫩，苔薄白。 效果挺明显，当然守方，七剂。 3-29，胃胀感减轻，但嗳气未减，口干减，大便日一行，入睡难减。脉沉弦细弱。舌稍嫩，苔薄白。 嗳气用了2周的茯苓饮，按理应当很快能治愈，于是变方甘草泻心汤，认为需要干姜的力量来暖久有的胃虚寒，这是一种推理猜测了，不是严格的循证求方。 处方：半夏泻心汤 七剂 4-5，前半周改善，然稍食水果又加重，下午胃胀嗳气明显，食欲改善，入睡稍好，痘仍，脚凉仍，舌脉不变。 见胃胀食欲确有改善，嗳气未除，遂上方合茯苓饮 七剂。 前两日其母微信中告之，胃胀与食欲均有改善，但嗳气仍无效，长痘仍。 ************复盘分割线********* 我的座佑铭是'三诊不过堂”，三诊内无显效，一定是思路出了问题。 柴桂姜合茯苓饮、半夏泻心汤、吴茱萸汤这三个方治上热下寒的胃胀嗳气我都曾用验过，但如果没有特征性症状，但这三个方有时较难辨。 而这三个方的对比又集中到吴茱萸与干姜的不同特点上来： 吴茱萸：味辛、温。主温中；下气；止痛、咳逆、寒热；除湿血痹；逐风邪；开腠理。 干姜：味辛、温。主治胸满、咳逆、上气；温中；止血、出汗；逐风湿痹、肠辟、下利。 有些医家会以干姜属太阴经，吴茱萸属厥阴经，按部位来辨证，这个临床中其实不一定，两经位置也非常接近。 温经汤条、当归四逆加吴茱萸生姜条都用了吴茱萸而不用干姜，而且明确地说：“内有久寒者” 。 这正是两者的不同点。 吴茱萸治久寒，人体内有久寒，身体自救，会调集资源持续地救里，久而形成热量的聚集，这就是吴茱萸汤“属阳明”的缘故，底子还是里面虚寒的。 干姜没有说治久寒，却在急证中经常看到身影，以四逆汤为代表。这两个对比非常鲜明。 例假久不正常，小腹久有寒痛、久有淋漓不尽、拖尾。寒象明显，手足心、脸、口、咽略有热象，都可以考虑吴茱萸汤。 ************运用到本案******** 患者除有明显的上热下寒外，还有个明显的特征，就是一到例假就会长痘，例假结束长痘也就结束。如此反复循环。 女性要行经时，要调集全身的血液往子宫汇聚，其他地方的血液就不足了，气血不足，局部皮肤失养，就会有长痘、痘印。 例假结束后，气血重新分布，痘则慢慢消。所以经前长痘说明气血不足问题突出。 这种经来就长痘的情况持续了相当长的时间，反复循环。这必定是久寒，而不是新寒、急寒。 吴茱萸本经文字的：下气，就是指嗳气。 ************细节决定成败********** 但是用这个方，虽然辨对了，细节上掌握不好，在临床也常常失败： 1. 见胃胀嗳气就喜合茯苓饮的； 2. 见咽中火热,口舌热,手足心热,不顾下虚寒重合用麦门冬汤的; 3. 见例假淋漓不尽， 热象不显，却整个用温经汤不去麦冬与阿胶的。 4. 现在常用的吴茱萸剂量，与伤寒论是的原量似乎差别较大，要进一步研究。 写到这里，今天下午出诊就要见到患者了，届时再仔细四诊处方，不出意外，我将处吴茱萸汤原方。 当然想要取效，还得落实到证据上来。 欲知后事如何，且听下回分解。 （全文完） ***********原案记录分割线********** 3-15，案号：20031502，女，20岁，主诉：嗳气 嗳气，胃胀，大概一两年了，本周四有加重迹象，稍食多心下觉胀；经前长痘，痘印，皮肤暗油，例假后慢慢消。天气冷时觉手脚凉，自觉脚冰，刻下脚裸觉凉；对着空调时恶风，头不适；略口干；眼干涩；经来偶小腹隐痛温敷适；大便1－2日一行。入睡时间稍长。脉沉细弱。舌稍暗有淤点，舌络中等 ；下睑淡白。 思路：上热下寒，胃虚突出，气血虚，血淤及血寒不明显，故辨柴胡桂枝干姜汤合茯苓饮。 北柴胡15黄芩10干姜6桂枝10炙甘草6天花粉12生牡蛎15茯苓15生白术15枳实10陈皮30生姜10党参10 五剂 按：嗳气、胃胀、心下否，这是胃气虚党参证，没问题。经前长痘，女性要行经时，要调集全身的血液往子宫汇聚，其他地方的血液就不足了，气血不足，局部皮肤失养，就会有长痘、痘印，例假结束后，气血重新分布，痘则慢慢消。所以经前长痘说明有气血不足，胃气虚、气血不足这两个问题是要结合起来看的。脚凉下寒；口干眼干，上热，经来小腹痛，血寒而於；大便1-2日一行，也是因寒。这个就应该是吴茱萸汤原方。胃气健，气血自生。 3-22，胃胀显减，脸痘显减，嗳气减，口干减，眼干涩愈，大便仍2日一行，入睡仍较难，脉弦细弱。舌略湿微暗红，舌络中等 。 北柴胡15黄芩10干姜6桂枝10炙甘草6天花粉12生牡蛎15生龙骨15茯苓15生白术30枳实15陈皮40生姜15党参15 七剂 按：茯苓饮有健胃的作用，故胃胀嗳气能够显减，脸痘也能减，但胃里的虚寒是不是干姜甘草这种即时的、偏外的热能够解决的，所以再往前则寸功难建。 3-29，胃胀感减轻，但嗳气未减，口干减，大便日一行，入睡难减。脉沉弦细弱。舌稍嫩，苔薄白。 思路：一般情况下，胃胀嗳气不呕的，会优先考虑茯苓饮证，很少有嗳气不减的，用了一周减不明显，久病胃气虚寒，有上热口干及长痘，故考虑甘草泻心汤。 法半夏12黄芩10黄连4干姜10党参10炙甘草12大枣12 六剂 按：泻心汤证，主治在胃虚胃热、肠道不利，对于胃虚寒造成的血不足，无力。最多能够改善胃胀嗳气的表现，也不是治本之法。 正确的用方应当是吴茱萸汤原方。但有两个细化的问题，一是是否要合用麦门冬汤，患者有口干眼干，再无其他手足心热、面热的表现，下寒非常明显，脉细而弦弱，身体需要这点聚热，因此不要用麦门冬汤。其二，是否要用归芍散，用归芍散的目的，其实是去淤血利水气，需要调动胃里的能量与资源，但胃胀不适嗳气明显时，也同样不宜使用，可以待胃气回复之后，胃胀嗳气不明显了，再用上一用。 4-5，前几天感觉好一点，但昨天突然开始加重，相对稍好些，饭后明显，下午胃胀嗳气明显，食欲稍好些，入睡稍改善，大便日一行，口略干，长痘没有变化。脚凉仍，眼干涩基本愈。 法半夏15黄芩10黄连6干姜15党参15枳实15陈皮30茯苓15生白术15生姜20大枣30 五剂 喜欢我的文章或想找我看病，请加我微信好友，并入我中医群，群内医案无论成败，必如实直播。 坐诊地点： 逢周二、六上午深圳固生堂南山店 逢周日下午深圳固生堂竹子林店 |
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