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伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146） 少阳太阳合病也可以从少阳论治，仲景有两个方案：一个是小柴胡汤加桂枝，在96条的或然症加减法中出现；另一个是柴胡桂枝汤。 既然是太阳兼少阳，或者称太阳少阳的合病，张仲景就把小柴胡汤和桂枝汤合起来，各取其原量的二分之一，这个方既能够和解少阳，又能够调和营卫，解肌祛风。这种处理方式是两经病证同时考虑，而这种证候更倾向于合病，合病是两经或者三经的病变同时出现，相互之间不一定有因果关系，所以都要同等考虑。 另一种思路是重在小柴胡汤，其证候就是以少阳为主，兼有太阳，在小柴胡汤原方的基础上加用桂枝，用桂枝来解表，甚至干脆直接用小柴胡汤也可以。 本条中有肢节烦疼，是表气受邪，正邪交争的反应。而桂枝汤解表力度强，桂枝可以温通，芍药甘草酸甘，可以缓急止痛，对于肢节烦疼的效果非常好，所以这里加上桂枝汤，既可以解除肌表之邪，又能有温经通络、缓急止痛的效果。 这条方在临床上应用非常多，我也经常用到这条方，主要是从两个方面去考虑：一个是病人本身既有少阳病的症状又有太阳病的症状；另一个是从经络的角度去思考，这种情况相当多，而且其中有很多都是更年期的妇女，这种病人本来就有肝郁，烦躁，什么东西都看不顺眼，同时又出现骨节疼痛、肩膀痛、肘关节痛、脖子痛，项部是太阳经脉循行部位，肩膀和肘关节是少阳经所过，所以也都常用到柴胡桂枝汤。 我不是专门看痹证的，也不看风湿病，但实际上有这些关节疼痛症状的病人我治疗的效果都还不错。现在分科很细，有一些中老年病人，一出现关节疼痛就跑到风湿科就诊，其实有很多就是退行性病变，骨质疏松，骨质增生，如果按照风湿病来治疗可能越搞越糟糕，这是我个人的认识，而且我有个病人就这样子的。 这个病人来诊时血糖很高，而且一两个月都没吃药，我就跟他说：慢慢减量是可以的，但你这样突然停药是非常不妥的。然后他就对我大发雷霆，他说本来好好的，什么病都没有，就是因为关节痛，西医就认为是风湿病，做了很多检查，然后给他上了激素。（西医看风湿病动不动就上激素是个大弊端，尽管激素短期内效果比较突出，但其副作用和后遗症太厉害）结果上了激素以后，胃也不好了，血糖也升高了，血糖高了又开始打胰岛素。就这样本来什么病都没有，结果现在从一个病没搞好又出现第二个病，病人烦躁得要死，就认为是药物造成的，所以什么药物统统都不吃了。倒是挺有道理，这个病人的一番话让我很震撼，我觉得他发火是对的，但是不应该冲我发火嘛，因为我才第一次看这个病人啊。 这个病例也让我们注意警醒药源、医源性疾病，仲景著作里也讲了那么多误治、失治，其实病本来没有那么严重，但有时候错误的治疗把事情弄大了。 我喜欢用柴胡桂枝汤还有个原因，因为这两个方都属于中医的和法范畴。桂枝汤有三种分类：它可以归于汗法，服药后要啜热稀粥，要盖被子发汗；它也可以归于补法，但要倍芍药加饴糖，这就变成小建中汤了；它也可以属于和法，因为能够调和营卫，所以可以归于和法的范畴。 中医讲调养、调和，关键是在于和，所以我觉得这两个方用得是恰到好处，各种生理功能的不谐和，体内环境不谐和，体内外环境不谐和，脏腑之间不谐和，都可以用小柴胡汤、柴胡桂枝汤来调和，有表证可以用没有表证，没有恶寒发热，同样都是可以用的。 这个方的灵活运用特别多，可以变通。我们学校曾经承担国家科技部“十一五”支撑计划项目“寒温并用中药复方防治流感的系统监控性临床与实验研究”，提出这个创意的是邓铁涛教授，邓老认为应该寒温并用这个思路我十分赞同，我自己在临床上也经常是寒温并用的，我自己原来是学温病学的，现在一直在做《伤寒论》的研究，所以临床和研究中经常寒温融合，这是一个很好的方向。当时讨论两个方，由伤寒教研室、温病教研室，还有急诊科的几位主任讨论确定的，出了两个方案，一个用于偏表证的阶段，一个用于偏里证的阶段。偏表证的阶段基础方就是柴胡桂枝汤，这是我提出的方案，柴胡桂枝汤的退热效果非常好。偏里证的阶段用的是麻杏甘石汤作底方，然后加了几味清热解毒的药，我们急诊科曾参加了SARS的治疗，有宝贵的经验，把用的很有心得的几味清热解毒药融和了进去。 虽然仲景用的方是小柴胡汤和桂枝汤各取其半，但是我们在临床应用的过程中还是需要仔细斟酌，不能够去死守这个半量。如果病情重，表证明显的话，可能柴胡、桂枝都要加量，或者是发烧很厉害的话，柴胡甚至可以用到20～30克。临床运用是需要变通的，原文中只是告诉我们一个模式。 我常用柴胡桂枝汤治疗的还有筋膜炎，从解剖角度来讲，这些病人的疼痛应该是在筋膜部分，但是病人有时候常讲不清楚，虽然很痛，但查来查去也查不到什么东西，各种指标也正常，用柴胡桂枝汤的效果也是非常好的。 有些病人脚麻痹，手麻痹，感觉很难受，有时候也经常分不清是痛是酸，还是麻，病人告诉你的就是难受，如腿不知道怎么放之类。这种病人因为手脚的不舒服，肯定也会烦，会有肝郁，所以都可以用柴胡桂枝汤，桂枝汤温阳通络，也可以走表。 《伤寒论临床十讲》作者：李赛美 |
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