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ERAS ( stands for Enhanced Recovery After Surgery)理念：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。ERAS的核心: 减轻伤害性刺激反应 术前准备 术前宣教 2.营养不良的筛查和治疗 欧洲营养与代谢协会判断患者是否存在重度营养不良：半年内体重下降10%-15%甚至更高；患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续 >10d；BMI<18.5kg/m2；清蛋白<30h/L（无肝肾功能不全）。 3.禁食及口服碳水化合物 术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。 若患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料。 4.预防性应用抗菌药物 清洁伤口（Ⅰ类）不需抗生素； 考虑预防用药：手术范围大，时间长，污染机会多；涉及重要器官；异物植入；存在感染高危因素；Ⅱ或Ⅲ类切口。 5.预防性抗血栓治疗 呼吸系统管理及并发症防治 1.术前肺功能评估 吸烟？气道炎症?肺功能检查，床边肺功能试验（屏气>30s；吹气<3s；吹火柴>15cm）... 2.肺康复锻炼 术前在指导下戒烟（至少大于2周）；戒烟4周可围手术期并发症发生率， 呼吸锻炼计划，有效的咳嗽，拍背，体位引流等清楚分泌物，保持气道通畅。 术后尽早行深呼吸及有效咳嗽。 3.药物治疗 抗菌药物，糖皮质激素，支气管扩张剂等 >65岁，肥胖，有吸烟史，支气管哮喘及COPD史等，术前1周至术后3个月； 目的：降低迷走张力，缓解气道高反应性，预防支气管痉挛 麻醉管理的优化 1麻醉前评估与处理 2.麻醉选择 * 麻醉方法：全麻，区域阻滞，联合？ * 麻醉药物：尽可能使用短效麻醉药物。 （1）吸入：七氟醚 （2）静脉：丙泊酚，依托米酯。老年人尽可能避免咪达唑仑 （3）肌松：首选中效肌松，如罗库，维库，顺阿曲库铵 （4）阿片类药物：舒芬太尼，瑞芬太尼（可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险） 3.麻醉管理 4液体治疗： 中小手术遵循“标准方案”=生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张。 补充平衡晶体液 1-2ml/kg/h。 术中失血量按1：1补充晶体/胶体/血制品 复杂性手术的精准补液方案采用GDFT。 目标：避免血管外容量过负荷和组织水肿。 疼痛治疗 1.预防性镇痛及多模式镇痛 2.方法 （1）神经阻滞：胸部的椎旁阻滞置管；腹部的腹横肌平面阻滞，腹直肌后鞘阻滞；上肢的臂丛阻滞置管；下肢的腰丛，股神经，坐骨神经阻滞置管。 （2）椎管内镇痛：胸部和上腹部手术 （3）静脉镇痛：PCA （4）口服给药：术前预防性镇痛，胃肠功能恢复良好的轻中度疼痛，静脉镇痛后的延续镇痛等 （5）皮下或肌肉注射给药：门诊或短小手术后单次给药 （6）切口局部浸润：长效罗哌卡因可达术后12h的切口镇痛效果 3.评估与处理：视觉模拟评分法VAS，数字/语言等级评定量表等进行评估效果，积极治疗恶心呕吐，瘙痒，肠麻痹等不良反应。 减少手术应激 1.应激性黏膜病变（stress-related mucosal disease,SRMD） 药物预防SRMD的目标是：控制胃内PH值>4，SRMD出血后胃内的PH值需要提高到至少6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。 质子泵抑制剂的使用可以有效的预防SRMD，减少术后上消化道出血所致的死亡风险。 2.微创 3.药物干预 糖皮质激素有助于减轻手术应激，但会增加切口愈合不良，SRMD，高血糖，感染等风险。 水解酶抑制剂可抑制多种炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子，白细胞介素1或6等，达到减轻炎症的效果，目前已被推荐用于肝切除围手术期的管理。 |
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