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闲聊四逆散 末流郎中 《伤寒论》第318条（宋本）：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之。” 我们抛开所谓少阴少阳一类的字眼争执，直奔主题：四逆散所应对的就是热壅气郁导致四逆，由于波及点不同，出现咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等必然或者或然证。 在《汤头歌诀》里，汪昂老夫子这样描述：四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须；此是阳邪成厥逆，敛阴泄热平剂扶。他认定的病机是阳郁成逆厥，此方立法，为敛阴泄热。这其实是走了脏腑辨证的路子，也没有错。黄元御夫子和彭子益夫子，对此方有不同的看法，但并不妨碍临床运用。这就是所谓理论是灰色的，而生命之树常青。 仲景原法，柴枳芍草各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。方寸匕，量很小。说明这个方子，对应的不是血分和脏腑病，作用方向是气分的。 古圣贤曰：“散者妆之，去急病用之。”充分概括了散剂的特点，由于它易于分散，溶出吸收快，因而起效也较快。 这个散剂，说通俗点，就是药粉，那么固态的药粉，进到人胃肠道后，似乎有点局部给药，作用于胃肠道的意思。 所以，大家看，从宋代以后到现在，这个四逆散它主要运用于肝脾不和里肝脾气郁的这一类病。这个成为病机共识。 所谓气郁，气郁它就内则化火，派生诸证，外者郁阻不达于四末。 虽然以散名之，而临床医家，多用汤剂，当然，用汤，有临床医生的考量，但是大旨不离。我在临床中，有个小体会，一般此类患者，寸脉小于关脉，而关脉沉按呢，它又有点虚。当然，其总体特质是有涩滞感的。此类患者，除了医圣描述的必然或然证以外，多有焦虑、性急和完美主义特质。为什么呢？当代人压力大，情志状态发生变化。有些女性，一着急，一发火，就手足冰凉，就是这个毛病。 我为什么说四逆散在气呢？大家看看，王清任夫子的血府逐瘀汤：四逆散、桃红四物汤，再加桔梗牛膝。桃红四物汤，走的血分，一气一血，气血调和，故和人气血，就是血府逐瘀汤的大旨。我没有定义的资格，前贤的作品在那里，有事实。 这个方，加上香附陈皮川芎，就是柴胡疏肝散，功用疏肝理气，活血止痛。其实啊，加味元胡也挺好，它解郁安神。如果仅仅停留于活血止痛，那我们就太小看元胡了。如果实证痛经呢？柴胡疏肝散加元胡三棱莪术会咋样？可以自己临床验证。柴胡疏肝散，在《医学统旨》和《景岳全书》里都有记载，有心人可以去查查。其实呢，根底上呢，还是落在四逆散的核心机关上。 以四逆散打底，根据临床需要演变出非常丰富的方剂大系，成了个取之不竭的源泉。 好，打住，我们回头看看医圣别的东西。大家看看大小柴胡汤。小柴胡：柴胡，半夏，人参，甘草，黄芩，红枣，生姜；大柴胡：柴胡，黄芩，枳实，半夏，芍药，大枣，生姜，大黄。 刘力红老师在《思考中医》里讲，小柴胡是东路的方，大柴胡是西路的方，小柴胡和解之中偏升，大柴胡和解之中偏降。 大柴胡呢，小柴胡去人参甘草，加枳实芍药大黄。那么大家看，大柴胡汤里有啥？小柴胡、四逆散、枳实芍药散。这个枳实芍药散，也是仲景的方子，它行气散结、和血止痛。《圣济总录》里的大黄芍药散，就是大黄芍药丹皮犀角生地，主伤寒太阳病，随经入里，瘀热内积，蓄血善忘如狂。以大黄芍药名之，当然大黄和芍药的结合功能占主导作用。 不必再说了，大柴胡汤的妙用无穷可见一斑。友人王春雨先生，溯源求真，对四逆散及类方见解深刻独到，他对血府逐瘀汤的研究极为深刻。友人左加成博士，是个会用大柴胡的高手，体会颇好。在左路的小柴胡，在右路的大柴胡，那么在中路的呢？四逆散是也。在小柴胡往大柴胡过渡的过程中就是四逆散。我们如果仅仅把大柴胡理解成少阳阳明，比小柴胡实点，虽然没有错，但是好像就简陋了很多。 那么，站在四逆散的立场上，如果我们用了此方，病人发虚，却又不可骤补，我们有没有回头用小柴胡的机会？如果用了四逆散，脉证几乎不变化，那么大柴胡会不会在考虑范围内呢？ 末流郎中谨上 本公众号历史消息查阅方法： |
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