脑神经系统改善药物

随着全世界进入老龄化人口的增加，老年痴呆患者也相应增多，患病率为65岁以上老人3—5%，80岁以上老人大于20%，这些患者给社会及家庭造成很大压力，对于这部分患者的治疗成为社会及医务工作者的责任。

老年痴呆主要为脑血管性痴呆（VD）和阿尔采默氏病（AD）。

脑血管性痴呆（VD）原称为多发脑梗塞性痴呆，认为痴呆的原因是脑部多次发生腔隙性梗塞，导致累积性脑实质性梗塞，破坏了大量的脑组织才可以导致痴呆，近年来发现，梗塞不一定是多发性的，少数或一次大的梗塞也可以引起痴呆，因此统称为脑血管性痴呆。据我国11个城市普查，60岁以上的老人中，脑血管性痴呆患病率为324/10万人，城市患病率高于农村。其发病初期临床表现因脑部受损部位不同而多种多样，神经系统的症状及体征也各不相同。进行MRI、CT检查可发现病灶。最终结果是不同程度的痴呆。

阿尔采默氏病（AD）是一种原发性退行性灰质脑病。病因及发病机理尚不十分清楚，常于老年期或老年前期发病，起病缓慢，呈进行性发展，很多病人家属很难说清明确的起病时间，只是感到病人逐渐出现智力减退。该病患病率与年龄有明显关系，随年龄增长，其患病率也增加。65岁人群患病率为2%—5%，80岁及以上人群患病率上升至15%—20%。进行MRI、CT检查可发现弥散性脑萎缩。该类病人无论发病年龄早晚，病程进展快慢，最终结果均是痴呆。

老年痴呆主要VD、AD的临床研究虽然许多，但疾病的本质尚未完全阐明，所以药物治疗的目标仅在于改善记忆及认知功能，减轻、阻止痴呆进展速度，延长痴呆存活期，增强痴呆病人体质，减少痴呆病人的并发症，改善痴呆病人的精神症状。虽然临床使用的药物很多，但主要还是脑代谢药物。

老年痴呆的脑代谢药物：

分类：作用于神经递质的药物，脑血管扩张药，脑代谢赋活药，其他。

作用于神经递质的药物：

乙酰胆碱的前体（突触前药物）：氯化胆碱、卵磷脂

胆碱脂酶抑制剂（突触间药物）：毒扁豆碱、石杉碱甲、四氢氨哎啶：

胆碱脂酶抑制剂临床首选，主攻方向

毒扁豆碱：属于可逆性中枢性胆碱脂酶抑制药，可以通过血脑屏障，能竞争性抑制胆碱脂酶，使乙酰胆碱在受体部位大量积聚。但半衰期很短（20-30分钟）、外周副反应大 。

四氢氨哎啶：是较强的中枢性胆碱脂酶抑制剂，国外应用较多。

石杉碱甲：我国首创的一种强效可逆性中枢胆碱脂酶抑制剂，是从石杉科千层塔中提取的一种生物碱，其作用较强，维持时间较长，毒性较低。临床应用表明对良性记忆减退的老年人有增强记忆的作用，对AD病人的认知功能可有不同程度的改善，部分病人可有肠鸣音亢进

胆碱能激动剂（突触后药物）：槟榔碱

脑血管扩张药

脑血管扩张剂：血管扩张，增加脑血流，提高脑细胞的供血供氧（AD与缺血缺氧所致变性有关）

包括烟酸类制剂（烟酸肌醇酯）；罂粟碱样（脑益嗪）；?受体拮抗剂（喜得镇、脑通）；?受体激动剂（硫酸丁酚胺）

钙通道拮抗剂

有证据提示：过多的钙流入是脑皮质细胞死亡的原因之一，特别在有胆碱能缺损的老人往往有钙的代谢改变；AD病人钙代谢的自身稳定性发生改变。

氟桂利嗪（西比灵）：选择性钙离子通道拮抗剂，可阻止由于缺血或其它原因引起的过量钙离子跨膜进入细胞，从而使脑皮质细胞免受损伤或死亡

尼莫地平：是目前公认的脑血管病及其后遗症和AD病人的首选药物，能有效地调节细胞内钙离子浓度，促使脑细胞保持正常功能脑血管扩张剂

脑代谢赋活剂

主要能促进脑皮质细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，从而起到增强记忆的作用

麦角碱衍生物：有较强的a受体阻断作用，促进脑皮质细胞对葡萄糖的利用、激活突触传递功能、改善脑血流循环、阻断血管的a和5-HT受体，抑制血管收缩，降低血压

R氨酪酸及其衍生物：吡拉西坦（脑复康）具有增进脑皮质细胞代谢的作用，有助于记忆的改善；回拉西坦（阿尼西坦）可间接影响胆碱能神经的功能

吡硫醇（脑复新）是维生素B6衍生物，能促进脑皮质细胞葡萄糖及氨基酸代谢，改善脑血流量，使记忆得以提高

脑代谢药物临床应用原则

老年人药动学不同于年轻人，无论是药物的吸收、分布、排泄，还是与蛋白的结合能力，都有显著的减退，教易产生药物的蓄积中毒

老年人由于多病，器官功能衰退，受体数目、对药物的亲和力与敏感性都有所改变，所以对药物的反应比较敏感，药物副反应发生率较高

给老年人用药时，原则上应该使用最少种类药物的最低有效剂量。尽可能避免多种药物的合用（较易产生不良反应）尤其是扩血管药物和某些麦角碱药物很可能引起老年人多见的低血压

 脑代谢药物作用一般比较轻微，效果也往往逐渐出现，一般需2~4周后才开始见效，8~12周达到高峰，因此疗程必须足够长。通常：自发活动增加，情绪改善，对人接触增多，言语障碍改善，认知功能障碍的改善往往出现较晚。

对于VD：首选脑血管扩张药和脑循环改善的药物，以增加血痒含量，同时并用脑代谢赋活剂和降低血黏度的药物，效果顺序为：自觉症状-精神症状-神经症状（注意预防血压过度下降，加重脑缺血及痴呆恶化）

对于AD：尚无肯定方案，可试用代谢赋活剂为主，同时应用胆碱能药物等，如有效则顺序为：精神症状-自觉症状-神经症状，但较VD 差，不可能完全阻止AD病情的进展

尽管此类药物不良反应较少，但在用药过程中仍需密切观察药物不良反应，随着科学的发展，对老年痴呆研究的深入，治疗的手段也会相应的增加，从而来解决这一社会性问题。

脑复康（吡拉西坦，吡乙酰胺）：本品可直接作用于大脑皮质，激活、保护并修复大脑神经细胞，起到提高记忆力、防止发生痴呆的作用。用此药治疗轻、中度痴呆的疗效较好，而对重度痴呆则无效。

 　　尼莫地平：本品为第二代钙拮抗剂。它可有效地调节细胞内钙离子的浓度，维持细胞的正常生理功能。此药有改善脑血流量和脑细胞代谢的作用。

 　　都可喜：本品可通过提高血细胞的携氧能力，起到改善脑神经细胞氧合代谢的作用。在国外此药被广泛用于治疗老年性痴呆和智力减退症。

 　　艾芬地尔：本品可通过松弛血管平滑肌和抑制α受体，而起到扩张脑血管、改善脑细胞代谢的作用。据研究，病人在用药2小时后，脑血流量可增加10％～25％。故此药适用于治疗由脑血管疾病（脑动脉硬化等）引起的痴呆症。

 　　脑通（尼麦角林）：此药一方面可通过促进细胞递质—多巴胺的转换，起到刺激神经传导，改善精神情绪异常的作用；另一方面，可通过促进蛋白的合成，改善脑细胞的新陈代谢，起到提高记忆力的作用。

 　　双氢麦角碱（喜得镇，海特琴）：本品是一种α受体阻滞剂。它可通过增强神经元的信息传递能力，起到活化脑细胞、防治老年性痴呆的作用。自上世纪80年代以后，此药逐渐成为在世界范围内推广的治疗老年痴呆的有效药物。

 　　长春西汀（卡兰）：本品系从小蔓长春花中提取的生物碱。它可透过血脑屏障直接进入脑细胞，起到改善脑细胞代谢及活化脑细胞的作用。

 　　应特别注意的是，以上各药虽无明显毒副作用，但仍需在医生指导下选用。

 　　某些常规药物也可用于预防或治疗老年痴呆症。这些药物包括：非甾体类消炎药（如布洛芬、萘普生等）、维生素E、银杏叶片和巴戟天等中草药制剂。早在10年前，国外医学研究人员即已发现了一个令人感兴趣的现象：常年口服布洛芬或萘普生之类消炎药的关节炎病人中，很少有人患老年痴呆症。西方研究人员推测：这很可能与上述消炎药对脑神经细胞的消炎作用有关。因为现已知道神经炎症也会导致老年痴呆症。此外，西方还有医生报道，常年口服维生素Ｅ丸的人同样不大会患老年痴呆症。

 　　在目前条件下，有轻度痴呆症状（如易忘事、经常丢失东西等）的老年人不妨每天服一些维生素E丸外加银杏叶片作为一种治疗手段。这类药物对人体十分安全，可以常服。

一、 脑细胞代谢促进剂是一类能促进学习记忆能力的中枢神经系统药物，选择性地作用于大脑皮层和海马，激活、保护或促进神经细胞的功能的恢复，而药物本身没有直接的血管活性，也没有中枢兴奋作用，对学习记忆能力的影响是一种持久的促进作用。多种γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物用于增强代谢与学习，促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，促进脑代谢能力；维生素B1、B6能促进生物能量转化，增强脑对葡萄糖的摄取、利用，对AD病人起协同治疗作用。有报道同时应用维生素B1及脑复康，效果较单一用药理想，正电子发射体层摄影术(PET)监测发现葡萄糖代谢障碍减轻；针对AD脑细胞糖代谢异常而使氧利用度下降，氢化麦角碱制剂试图提高葡萄糖利用能力，起到增加神经信息传导、改善智能的治疗作用。

 （一）γ-氨基丁酸（GABA）类促智药（γ－酰胺类促智药，GABA—nootropics）：有多种γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物能促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，促进脑代谢用于增强代谢与学习能力，如：吡拉西坦（piracetam脑复康）、奥拉西坦（oxiracetam）、阿尼西坦（aniracetam三乐喜），新近研制的奈非西坦（nefiracetam）被认为更有效、安全，现该药正进入Ⅱ期临床随机、对照、双盲、多中心试用期。

 1．吡拉西坦（Piracetan），别名吡乙酰胺，乙酰胺吡咯烷酮（Acetamide Pyrrolidone），脑复康：吡拉西坦(脑复康)是这类药中研究最多的药物，可直接作用于大脑皮质，具有激活和保护、修复脑细胞的作用，可提高大脑中ATP／ADP比值，促进氨基酸和磷脂的吸收、蛋白质合成以及葡萄糖的利用。无镇静、抗胆碱、抗组胺作用，用于老年精神衰退综合征、老年性痴呆，脑动脉硬化症、脑血管意外所致记忆及思维功能减退，一氧化碳中毒所致思维障碍，儿童智力下降等，具有加速大脑发育、健脑益智、促进记忆、改善思维障碍等作用，同时亦能有效增强学习记忆力，增强机体应激能力及对损伤的修复。对脑细胞有修复和再生作用，能促进受损脑神经细胞功能恢复，有利于人的思维、行为、智能的发挥，有利于记忆库容量的增长。不良反应：偶有口干、食欲减退、呕吐、失眠和荨麻疹等。长期用药没有发现任何毒性。

 现治疗老年痴呆药吡拉西坦多为动物脑蛋白水解物、多肽、氨基酸、脑复康、硫酸软骨素、维生素E、维生素B1、B2、B6等的复方合剂。