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中医书友会第2415期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：并未针对骶髂痛处方，针对腹证、体质而处方，腹证改善后腰部不适便消失了。在外感热病中，太阳病可传至少阳病；而内伤杂病中，太阳病桂枝汤证体质之人因体重增加、体型肥胖亦可转而成为少阳病柴胡汤证体质，这一现象背后的东西值得深入研究。（编辑/千诚） 腰骶疼痛医案一则 作者/曹凤波 李某，女，24岁，学生，体型中等，面部易患粉刺，面色偏晦暗，皮肤偏干燥，发质干枯，嘴唇干，近1年体重增加10kg，尤其是最近两个月因疫情原因在家，体重增加明显，既往有心肌炎病史。 初诊（2020年3月15日）：患者主诉“右侧腰骶部酸痛不适2周”，2周前无明显诱因出现腰骶部酸痛，平躺或弯腰后均可加重，可放射至整个右腿，坐立或侧卧时好转，夜间睡觉时不敢平躺，只得取左侧卧位睡觉，膝盖以下特别是脚部发冷，冬天尤甚。 近来易心烦，偶有胸闷，口干咽燥但饮水不多，无恶寒恶风、口苦、汗出、易疲劳等不适，食欲旺盛，睡眠浅而易醒，多噩梦，偶有便秘倾向，但最近大便1次/天，无异常，小便调，月经每次规律推迟7-8天，量偏少，颜色可，月经期开始2-3天腰酸不适，舌淡黯苔薄白微黄，左脉略浮而缓有力，右脉沉缓有力。 腹诊：上腹部膨满而紧张有力，按之不空，上腹角呈钝角，两侧胁肋部膨满硬结，按压无不适，心下膨满痞硬，且与两胁肋部膨满硬结连接在一起，按之无压痛，下腹部膨满但按之较上腹部柔软，左侧髂骨窝按压后刺痛，且患者抵抗继续按压。右腿4字实验（+），右腿直腿抬高试验弱阳性（+-）。 因取药不方便，先予针灸治疗，按压患者四肢经络循行处，发现多处压痛酸胀点，腰痛点穴位处明显，针刺双手腰痛点后腰骶部疼痛明显减轻。其余取穴皆根据“阿是穴”原则取穴，如内关、尺泽、孔最、列缺、支正等。治疗后感觉明显缓解，但夜间再次加重。 3月16日，根据患者体质及腹证，排除三阴病、太阳病、阳明病后，考虑为少阳病合并瘀血证，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸：柴胡25g，黄芩10g，姜半夏15g，生姜6片，白芍10g，枳壳20g，大枣4枚，桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，牡丹皮10g，5剂。 下午同前针灸一次，并服完第一煎后，矢气增多并解一次大便。 3月17日，心下痞硬与两胁肋部膨满硬结明显缓解，腹部较前明显变软，睡眠质量提高，较前深沉且无做梦感。患者自诉服热药后自觉心下暖洋洋的，持续几分钟，十分舒适，与饮用热水之感不同。继续服药及针灸一次。18、19、20号3天仅服药，未针灸。 3月21日，右侧腰部骶髂关节酸痛感基本消失，唯有平躺后较左侧略有疲劳不适。腹诊：两胁肋部膨满硬结较前减轻七八成，按压后疼痛，右侧尤甚，心下痞硬大为减轻，中脘处按压后疼痛，左侧髂窝出按压后仍有刺痛，舌淡红苔薄黄有点刺，脉缓有力。处方：柴胡25g，黄芩10g，姜半夏15g，生姜6片，白芍10g，枳壳20g，大枣4枚，桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，牡丹皮10g，大黄5g，5剂。 因药房无柴胡，故3月22日停药1天，以针灸代之，针灸穴位基本同第一次，加上腹部期门、胆囊点、中脘等压痛不适部位。3月23日下午开始继续服药。 3月24日大便次数较平时增加一次，大便较前偏软，腹诊：右侧胁肋胆囊点偏上位置明显膨满硬结，按压后疼痛，左侧轻度膨满压痛，心下膨满无按压痛，左侧髂窝处按压后仍有刺痛，舌脉基本同前，右侧腰部骶髂关节酸痛感已经完全消失。患者因有事返家，嘱患者继续服药。 3月29日，患者来电，诉服药期间大便次数增多2-3次/日，偏烂便，大便有时带有小指甲盖大小的黑色瘀血块，大便颜色偏黑，便后无特殊不适。腰痛已经痊愈，切菜做饭、逛街后、平躺时均无异常。特别让患者惊喜的是，曾以为体重增加引起的腹部肥胖竟然也逐渐消失了。 4月初的时候右侧腰骶部稍有不适，再次服用前方去大黄8剂，服后症状消失，并且之前推迟的月经亦恢复了正常。
按语： 1、患者为笔者朋友，之前为其诊治过多次，因冬天易手脚冰凉而服用过当归四逆汤，感冒服用桂枝汤，颇有效果。故一开始电话询问腰部疼痛不适应如何治疗时，考虑其体质偏于腺病质体质，心中考虑予其桂枝加葛根汤、葛根汤加白术茯苓附子、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤等方剂，并且自己也有用此类方剂治愈颈椎病、网球肘、腰痛之经验。但因其距离较近，故而邀其来家诊察以后再予处方。诊察以后，发现患者因疫情而在家休闲而体重增加后，体质发生变化，腹证为典型的大柴胡汤证。由此可见，不可依过往经验而随意处方，患者的体质、病情随时而变，每次处方之前必须再次四诊合参，随证治之！ 2、此案不由让笔者想起大塚敬节先生《汉方诊疗三十年》中的第一个医案中的患者，以前每次感冒服用桂枝汤或者桂枝麻黄各半汤都可治愈，后因身体渐胖而转而成为柴胡桂枝汤证，这样的不谋而合令人十分感兴趣。在外感热病中，太阳病可传至少阳病，而内伤杂病中，太阳病桂枝汤证体质之人因体重增加、体型肥胖亦可转而成为少阳病柴胡汤证体质，这一现象背后的东西值得深入研究。 3、第二次处方时，因患者瘀血症状无明显改善，考虑患者：①左侧髂窝按压后刺痛伴轻度抵抗，为不典型的“少腹急结”；②睡眠浅且易做噩梦，可认为是“如狂”的神经症状的类似症；③患者月经易推迟且量偏少，可考虑为“血自下”之瘀血证。这与桃仁承气汤条文符合，但患者大便基本正常，考虑患者瘀血较桂枝茯苓丸证重，较桃仁承气汤证之瘀血轻，遂于桂枝茯苓丸中加大黄5g，取二方中间之意。此外，加入大黄之大柴胡汤亦是《金匮要略》之大柴胡汤。 4、此案并未针对“右侧腰部骶髂关节酸痛半月余”这一主诉而进行处方，而是针对腹证、体质而“有是证，用是方”的处方，腹证改善后腰部不适便消失了。由此可见，大柴胡汤证为主证，而腰部不适为客证。治疗后反思原因，可能是腹部肌肉的紧张影响到了腰部的肌肉，由此而导致了腰部不适，腹部肌肉放松之后，腰部疼痛不适便缓解了。当然了，这只是笔者臆想，其具体机制希望今后能够经过现代医学的研究而证明和发现。 5、患者第一次腹诊时胁肋部、心下位置按压后皆无疼痛感，且上腹部几乎膨隆致难以分辨胁肋部和心下部，因此笔者思考良久，疑其是否为大柴胡汤证，翻阅相关书籍和医案之后方才确定。待腹部肌肉很大程度放松后胁肋部、心下位置按压后疼痛之症状方才显现。一方面原因是笔者临床经验不足，另一方面说明临床“胸胁苦满”、“心下满痛”等教科书所描述的症状在纷繁复杂的临床上有时难以识别，教科书上仅仅是最典型的症状，距离临床还有很远的距离，需要医师不断地临证学习。 6、笔者针灸方面的学习与治疗经验较少，此次对患者的针灸治疗仅抱着试试看的态度，未曾想竟取得意外之疗效，今后当多学习针灸等外治之法，正如徐灵胎所云：“不明外治之法,服药虽中病,仅得医术之半矣”。 7、患者面色晦暗、手指关节黯黑、发质、月经等症状的大为改善与桂枝茯苓丸治疗其瘀血证密不可分，可见瘀血对人体影响之大，临证时值得深入研究。 8、患者之前曾有过腰酸不适、易疲劳等，予患者桂附地黄丸治疗后症状迅速消失，且嘱患者常服桂附地黄丸。现在患者腰部不适由虚证转为实证，二者之间是否有联系呢？患者之前的腰部不适是否为虚实夹杂的肾气丸、大柴胡汤、桂枝茯苓丸三方证的合并证呢？ 9、患者腰部不适治愈后，因腹证未完全消失，有复发或变生他症之虞，嘱其若有时间，仍需继续治疗至腹证消失、体质改善，方能不再复发，腹证的改善对患者今后的身体健康亦有莫大的帮助。 |
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