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一、概论 1．概念与分类 (l)概念：肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。 (2)分类 ①良性肿瘤：一般称为“瘤”。 ②恶性肿瘤：来自上皮组织者称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤称为母细胞瘤。 ③某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病。 (3)命名 ①各种良性和恶性肿瘤，根据其组织及器官来源部位而冠以不同的名称，如乳腺癌、肺癌、结肠癌、背部脂肪瘤、股骨肉瘤。 ②相同器官或组织可发生不同细胞形态的肿瘤，如肺鳞状细胞癌与肺腺癌、子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺角化癌、胃腺癌与胃类癌。 ③同一细胞类型的癌，由于细胞分化程度不一，又分为高分化、中分化及低（未）分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分化癌。 (4)临界性或交界性肿瘤：在临床上除良性与恶性肿瘤两大类以外，少数肿瘤，形态上届良性，但常呈浸润性生长，切除后易复发，多次复发者可出现远处转移，从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型，称交界性或临界性肿瘤。诸如包膜不完整的纤维瘤、黏膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤。 (5)其他：有的肿瘤虽为良性，但由于部位与器官特性可导致恶性后果，显示生物学行为恶性的肿瘤。如颅内良性肿瘤伴颅内高压、肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。 2．病因 (l)病因分类：主要包括致癌因素与促癌因素两大类。前者为致癌所必须，但并非具有致癌因素即必然致癌，尚需促癌因素存在，而个体是否发生癌症还与致癌因素对机体作用的持续时间和机体本身的反应性、保护性等有密切关系。 (2)病因来源：可分为内源性与外源性，后者以化学性为主（70%-80%），物理性（X线、紫外线）及生物性（寄生虫、病毒）占10%-20%。 (3)目前较明确的因素可归纳如下。
已确认为人类致癌物的化合物：
二、癌变机制 1．概述 目前对致癌过程归纳为两方面，即化学致癌与病毒致癌。 2．化学致癌 (1)分期：即始动期与促进期。 (2)始动期：阈下剂量的致癌物一次性接触后完成的不可逆事件。 (3)促进期：始动发生后反复接触致癌剂而引起的事态发展。 (4)致癌作用的始动机制：主要存在两大学说，即突变学说和癌渐成性机制学说。 ①突变学说：认为癌变是细胞突变的结果，由致癌物引起细胞DNA碱基顺序的改变，使细胞遗传信息发生变化，而表现出肿瘤细胞的生理学特性。 ②癌渐成性学说（基因表达失调学说）：肿瘤细胞特性的准永恒性和可遗传性本身并不意味着其是一个新获得遗传信息的表现，其也可以是一些原有但通常并不表达的基因由于致癌因素的作用而获得表达的结果。肿瘤可能仅仅是与分化过程基本原理相似的一个异常分化问题。 (5)促癌作用的机制：促癌作用如何使已引发致癌始动的细胞演变为真正的肿瘤，迄今还没有令人信服的解释。 3．病毒致癌 (1)分类：分为核糖核酸(RNA)肿瘤病毒和脱氧核糖核酸(DNA)肿瘤病毒两大类。由于致癌性 RNA病毒含有逆转录酶，故又称为逆转录病毒。 (2)致瘤性DNA病毒的致瘤机制 ①多瘤病毒、SV40和兔乳头状瘤病毒的DNA，在实验动物体内可以诱发肿瘤，在体外可使细胞向恶性转化，这种核酸称为致瘤核酸。 ②致瘤性DNA肿瘤病毒感染宿主细胞后，病毒的DNA插入到宿主细胞的DNA中，可能是通过连接酶作用与细胞DNA共价结合而完成的。 ③整合到细胞DNA中病毒基因组的转化基因如SV40病毒的大T抗原基因、腺病毒的El基因等的编码蛋白（基因产物）发挥作用，使细胞的分裂和增殖失去控制所致。 (3)致瘤性RNA病毒的致瘤机制 ①这类病毒的RNA不能直接栏合到细胞DNA中去，需先由病毒逆转录酶以病毒RNA为模板形成与病毒基因互补的DNA（前病毒DNA）。 ②再由依赖于DNA的DNA聚合酶形成DNA中间体（双链前病毒DNA）。 ③DNA中间体再聚合到细胞DNA中复制病毒，从而致使细胞转化。 三、肿瘤的临床病理 1．良性与恶性肿瘤比较
2．肿瘤转移方式
3．临床表现特点 (l)良性肿瘤的临床特征：多无明显全身症状，局部可有肿块，多表现为局部压迫症状，少数出现疼痛、溃疡、出血与梗阻等症状。 (2)恶性肿瘤的临床特征
【要点提示】1．恶性肿瘤早期虽无明显的特异性全身症状，但也可出现贫血、低热、消瘦、乏力。 2．如肿瘤影响营养摄入或并发感染、出血，则可出现明显的全身症状。恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。 3．某些部位的肿瘤可呈现相应器官的功能亢进或低下，继发全身性改变。 四、肿瘤的诊断 （一）诊断方法 结合病史与体检及各种检查的综合判定是当前早期诊断的有效方法。 （二）病史与体检 1．病史 (l)年龄：一般认为，儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，癌多发生于中年以上，但青年癌往往发展迅速。 (2)病程：恶性者较短。低度恶性肿瘤发展较慢，老年的恶性肿瘤发展相对缓慢。 (3)既往史 ①有些肿瘤如胃癌、大肠癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌等，可有家族多发史或遗传史。 ②有些癌有明显的癌前病变或相关疾病史。如乙型肝炎与肝癌相关，肠道腺瘤性息肉与大肠癌有关。 ③在个人史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史。 ④淋巴造血系统恶性肿瘤有时伴有周期性发热病史。 2．体格检查 (1)全身体检：应注意肿瘤转移多见部位的淋巴结。 (2)腹内肿瘤要做直肠指诊。 (3)局部检查 ①肿块的部位：明确肿块所在解剖部位，有助于分析肿块的组织来源与性质，并鉴别炎症、增生或畸形所引起的肿块。 ②肿瘤的性状：肿瘤大小、形状、软硬度、表面温度、血管分布、有无包膜及活动度，有助于分析诊断。 ③区域淋巴结或转移灶的检查：不同器官的癌要注意检查易发生转移部位的体表淋巴结。 （三）肿瘤标记物、影像学、内镜检查 1．常规检查 包括血、尿及粪便常规检查。 2．血清学检查 (l)用生化方法测定人体中由肿瘤细胞产生的物质。 (2)肝癌、骨肉瘤时血清碱性磷酸酶可升高。肺癌患者血清仅．酸性糖蛋白增高。 (3)产生激素的器官发生肿瘤时，血中相应激素分泌增加，出现内分泌一肿瘤综合征。 3．免疫学检查 主要检查来自体内肿瘤的胚胎抗原、相关抗原及病毒抗原。 (l)癌胚抗原(CEA)：为胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白，在结肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌均可增高。 (2)甲胎蛋白(AFP)：为动物胎儿期，由卵黄囊、肝、胃肠道产生的一种球蛋白，肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高。 (3)肿瘤相关抗原：抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA-IgA抗体）对鼻咽癌较特异。 各种肿瘤均可制备其特异的抗原及相应的抗体与单克隆抗体，用以测定有无相应的抗原，有助于肿瘤的诊断。 4．流式细胞分析术(FCM) 分析染色体特性，判断癌细胞恶性程度。 5．基因诊断 核酸中碱基排列有极严格的特异顺序，根据有无特定碱基序列，或碱基突变、缺失、移位等确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。 6．影像学检查 应用X线、超声波、各种造影、核索、X线计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)等方法取得可疑病变部位成像，检查有无肿块及其所在部位、形态与大小，判断有无肿瘤，分析其性质。 (l)X线检查 1)透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤可见特定的阴影，钼靶X线可检查软组织肿瘤。 2)造影检查 ①应用对比剂：如钡剂做钡餐与灌肠，或加用发泡剂进行双重对比；用碘剂做造影。 根据显示的充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等，分析肿瘤的位置、性质与癌变范围。 ②器官造影：可经口服、静脉注射或内镜下插管，注入碘剂等对比剂，可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态。 ③血管造影：选择性动脉造影，经周围动脉插管，可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断。 ④空气造影：对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤，以空气作为对比剂。 3)特殊X线显影术：硒静电X线球管的摄影，应用于软组织及乳腺组织，对不同软组织显示不同的对比影像，图像清晰。 (2)电子计算机断层扫描(CT)应用计算机图像处理技术，显示肿瘤横切面图像，参考密度与CT值，判断肿瘤的部位与性质。 (3)超声显像 1)有助于了解肿瘤所在部位、范围及判断阴影性质。 2)广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、颅脑、子宫、卵巢、甲状腺、乳腺等疾病诊断。 3)超声引导下进行穿刺活检，成功率可达80%-90%。 (4)放射性核素显像(ECT) 1)对某些组织亲和的核素进人人体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核索形成缺损区（冷区图像），呈占位病变。 2)另一些核素在肿瘤部位放射性浓聚较其周围正常组织高，形成热区图像。通过扫描或1照相机追踪其分布并记录图像以用作诊断。 (5)远红外热像检查：肿瘤局部代谢及m供的增减，影响局部表面温度，借此温差与其分布，应用远红外线摄影所示图像，可用以判断肿瘤的性质与代谢状况。 7．内镜检查 用内镜直接观察空腔器官、胸腔、腹腔、纵隔、关节腔等部位的肿瘤或其他病变，并可取细胞或组织行病理学检查诊断，还可做某些X线造影、腔内超声并对小病变（如息肉）进行治疗。 8．病理形态学检查 是目前确定肿瘤最直接、最可靠的依据。 (1)临床细胞学检查 1)体液自然脱落细胞：肿瘤细胞易于脱落，可取胸水、腹水、尿液沉渣、痰液及阴道分泌物来查找。 2)黏膜细胞：食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞。 3)细针穿刺涂片或超声波导向穿刺涂片。 (2)病理组织学检查：经小手术能完整切除者则行切除送检。位于深部或体表较大而完整者宜行穿刺活检，或于手术中切取组织送做快速（冰冻）切片诊断。 （四）恶性肿瘤的分期 国际抗癌联盟提出了TNM分期法。 1．T是指原发肿瘤(tumor)、N为淋巴结(node)、M为远处转移(metaslasis)。 2．再根据肿块程度在字母后标以O至4的数字，表示肿瘤发展程度。l表示小，4代表大，0为无。 3．以上述三项决定分期，不同TNM的组合，诊断为不同的期别。 4．在临床无法判断肿瘤体积时则以Tx表达。 5．肿瘤分期有临床分期(cTNM)及术后的临床病理分期(pTNM)。 五、肿瘤的治疗 （一）治疗原则 1．拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后进行转移灶的治疗。 2．恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。 3．I期者以手术治疗为主；Ⅱ期者以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；Ⅲ期者采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；Ⅳ期者以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。 （二）手术治疗 1．手术切除恶性肿瘤，仍然是最有效的治疗方法。 2．根治手术 (l)包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围一定范围的正常组织和区域淋巴结整块切除。 (2)如有些乳腺癌应切除全乳腺，腋下、锁骨下淋巴结，胸大肌和胸小肌及乳房附近的软组织。 3．扩大根治术 (l)在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。 (2)在乳腺癌根治术基础上扩大，包括内乳淋巴区淋巴结清扫。 4．对症手术或姑息手术：解除或缓解症状的手术。 5．其他：激光手术切割或激光气化治疗、超声手术切割、冷冻手术。 6．腔镜下手术：作为一种微创手术，也广泛应用于肿瘤治疗。 （三）化学疗法 1．目前已能单独应用化疗 治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病。 2．对某些肿瘤可获得长期缓解 如粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳腺癌。化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞。 3．多类药物联合与合理应用 4．给药方式 (1)全身性用药：一般是静脉点滴或注射、口服、肌内注射。 (2)肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内灌注或局部灌流可增高药物在肿瘤局部的浓度。 (3)介入治疗为经动脉定位插管或栓塞加化疗。 (4)静脉给药的荆援与时间可有不同方法： ①大剂量冲击治疗量大，间隔时间长（如每3-4周1次），毒性较显著。 ②中剂量间断治疗为目前较常用者，每周l-2次，4。5周为1个疗程。 ③小剂量维持治疗为每日或隔日1次。 (5)联合用药为应用不同作用类别的药物，以提高疗效、减轻不良反应，可同时投药或序贯投药。 5．临床上较常用的抗肿瘤药物
（四）放射治疗 1．放射治疗有两大类。 (l)光子类：包括深度X线、．y线、各种放射性核素。 (2)粒子类：包括粒子加速器（电子束、中子束等）。如直线加速器可治疗中等深度肿瘤，感应加速器可产生X线及电子束，中子加速器对乏氧细胞有杀灭作用。有外照射与内照射两种应用方法。 2．各种肿瘤对放射线的敏感性不一，可分为三类。
（五）免疫治疗 1．肿瘤的非特异性免疫治疗有接种卡介苗、短棒状杆菌与麻疹疫苗等主动免疫疗法，还可用转移因子、干扰素等被动免疫疗法。 2．特异性免疫治疗有自身或异体的瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸。 （六）中医中药治疗 1．应用祛邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰、祛湿及通经活络、以毒攻毒等机制，用于手术或放疗不能治愈的病例。 2．另一类治疗为以中药补益气血、调理脏腑，配合化疗、放疗或手术后综合治疗，可减轻副作用，缓解肿瘤病人的痛苦，提高生存质量。 （七）综合疗法 要根据肿瘤的性质和发展程度，选用最有效的疗法；同时需考虑此种方法对整个机体有何影响，合理选用其他方法辅助，取长补短和扬长避短，以提高治疗效果。 六、肿瘤的预防 l/3的癌症是可以预防的，l/3是可以治愈的，l/3是可以通过治疗改善症状的。
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