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一、正常分娩的定义与分类 1．定义 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程称为分娩。 2．分类 (1)早产：28周-36周末。 (2)足月产：37周-41周末。 (3)过期产：满42周及以上。 二、分娩动因 1．分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果。 2．炎症反应学说。 3．内分泌控制理论 (l)孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素。 (2)胎儿方面：下丘脑一垂体一肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动。 4．机械性理论。 5．神经介质理论。 三、决定分娩的因素
（一）产力 1．子宫收缩力 临产后主要产力，贯穿于分娩全过程，特点有以下几点。 (l)节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛。每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期）．随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期。 (2)对称性：两侧宫角（起搏点）一宫底中线一宫体一宫颈。正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫。 (3)极性：宫底2倍强度于子宫下段，宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱。 (4)缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失。子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。 2．腹壁肌及膈肌收缩力 第二产程重要辅助力量。第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出。 3．肛提肌收缩力 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出。 （二）产道 1．骨产道 大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化。
(l)若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和>15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。 (2)骨盆轴（pelvicaxis）：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制。 2．软产道 (l)是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道。 (2)子宫下段形成：非孕时长约lcm，临产后长达7-10cm。 (3)宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。 (4)宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指；宫口开全时达10cm。 （三）胎儿大小 胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。 1．胎头颅骨由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，分前囟（大囟门）及后囟（小囟门）。
2．纵产式 胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。有头先露、臀先露。 3．横产式 足月活胎不能通过产道。有肩先露。 （四）精神心理因素 1．分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源。 2．产妇情绪改变一心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足一子宫收缩乏力、产程延长一产妇体力消耗过多、神经内分泌发生变化一胎儿窘迫。 3．耐心安慰，鼓励孕妇进食。 4．教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术。 5．开展陪伴分娩（Doula制度）。 四、分娩机制 1．分娩机制胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。 2．枕先露分娩机制衔接一下降一俯屈一内旋转一仰伸一复位及外旋转一胎身娩出。必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。 五、先兆临产、临产与产程 （一）先兆临产 出现预示不久将临产的症状：①假临产；②胎儿下降感；③见红。 （二）临产 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降。 （三）总产程及分期 1．总产程
2．第一产程临床表现及处理 (1)临床表现
(2)可采用产程图观察产程 (3)子宫收缩：产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间及强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标。 (4)胎心监测是产程中极重要的观察指标：听诊器、胎儿监护仪。 (5)宫口扩张及胎头下降：宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）。
(6)其他
3．第二产程的临床经过及处理 (1)过程 ①未破膜者人工破膜。 ②产妇有排便感，不自主地向下屏气。 ③胎头拨露。 ④胎头着冠。 ⑤胎头、胎肩和胎体相继娩出。 (2)产程处理 ①密切监测胎心：每5—10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩。 ②指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作能加速产程进展。 ③接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备。 ④会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快。 ⑤接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。 ⑥会阴切开指征：会阴过紧、胎儿过大、母儿有病理情况急需结束分娩者。 ⑦会阴切开术：会阴后一侧切开术、会阴正中切开术。 ⑧若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带。 4．第三产程临床表现 (l)胎盘剥离征象 ①宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上。 ②阴道口外露的脐带自行延长。 ③阴道少量流血。 ④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。 (2)胎盘娩出分两种 ①胎儿面娩出式：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。 ②母体面娩出式：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。 (3)新生儿处理：清理呼吸道、处理脐带。 (4)新生儿阿普加评分(Apgarscore)及其意义 ①1分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切。 ②新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。 ③临床恶化顺序为皮肤颜色一呼吸一肌张力一反射一心率。复苏有效顺序为心率一反射一皮肤颜色一呼吸一肌张力。肌张力恢复越快，预后越好。 新生儿阿普加评分
④以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0-2分。8-10分属正常新生儿；4—7分为轻度窒息（青紫窒息）；0-3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、l0分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。 (5)检查胎盘、胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或用大号刮匙清宫；若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。 (6)预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml。 |
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