【原】泌尿系统疾病--泌尿道感染

【要点提示】肾孟肾炎又称上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。无症状性茵尿。是儿童UTI的一个重要组成部分，见于各年龄、性别儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。

一、病因

1．任何致病菌均可引起UTI。

2．绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。

3．大肠埃希菌是UTI中最常见的致病菌，约占60%-80%。

4．初次患UTI的新生儿、所有年龄的女孩和l岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠埃希菌，而在l岁以上男孩主要致病菌多是变形杆菌。

5．对于10-16岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见。

6．克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿UTIo

二、发病机制

1．感染途径

(l)血源性感染致病菌主要是金黄色葡萄球菌。

(2)上行性感染

①致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，这是UTI最主要的途径。

②引起上行性感染的致病菌主要是大肠埃希菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌。

③膀胱输尿管反流(VUR)常是细菌上行性感染的直接通道。

(3)淋巴感染和直接蔓延

①结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏。

②肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。

2．宿主内在因素

(1)尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。

(2)细菌黏附于尿路上皮细胞（定植）是其在泌尿道增殖引起UTI的先决条件。

(3)UTI病人分泌型IgA的产生存在缺陷，使尿中分泌型IgA浓度减低，增加发生UTI的机会。

(4)先天性或获得性尿路畸形，增加尿路感染的危险性。

(5)新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患UTI。

(6)糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其UTI的发病率可增高。

3．细菌毒力 无特殊易感染内在因素，微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。

三、临床表现

1．急性UTI

(l)新生儿

①临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻。

②许多患儿有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴有黄疸者较多见。

③部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。

④新生儿UTI常伴有败血症，但其局部排尿刺激症状多不明显，30%的病儿血和尿培养出的致病菌一致。

(2)婴幼儿

①临床症状也不典型，常以发热最突出。

②拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。

③局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹。

(3)年长儿

①以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛。

②同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。

2．慢性UTI  是指病程迁延或反复发作伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全者。

3．症状性菌尿

(1)在常规的尿过筛检查中，可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。

(2)这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。

(3)无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史。

(4)病原体多数是大肠埃希菌。

四、实验室和其他检查

1．尿常规检查及尿细胞计数

(l)尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞>10个/HPF，即可怀疑为尿路感染。血尿也很常见。肾盂肾炎病人有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。

(2)l小时尿白细胞排泄率测定，白细胞数>30×10⁴/h为阳性，可怀疑尿路感染；<20×10⁴/h为阴性，可排除尿路感染。

2．尿培养细菌学检查（是诊断尿路感染的主要依据）

(l)通常认为中段尿培养菌落数≥10⁵/ml可确诊。

(2)104-10⁴/ml为可疑，<10⁴／ml系污染。

(3)由于粪链球菌一个链含有32个细菌，一般认为菌落数在l0³-10⁴/ml间即可诊断。

(4)通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。

(5)至于伴有严重尿路刺激症状的女孩，如果尿中有较多白细胞，中段尿细菌定量培养≥10²/ml，且致病菌为大肠埃希菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为UTI，临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性的，应作L型细菌和厌氧菌培养。

3．尿液直接涂片法找细菌  油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数>10s/ml以上。

4．亚硝酸盐试纸条试验（Griess试验）  大肠埃希菌、副大肠埃希菌和克雷伯杆菌呈阳性，产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌为弱阳性，粪链球菌、结核菌阴性。

5．其他

(1)如尿沉渣找闪光细胞（甲紫沙黄染色）2万-4万个/h可确诊。

(2)新生儿上尿路感染血培养可阳性。

6．影像学检查

(1)目的

①检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形。

②了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或瘢痕进展情况。

③辅助上尿路感染的诊断。

(2)常用的影像学检查有B型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片（检查肾瘢痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（检查VUR）、动态、静态肾核素造影、CT扫描。

五、诊断和鉴别诊断

1．年长儿UTI症状与成人相似，尿路刺激症状明显，常是就诊的主诉。如能结合实验室检查，可立即得以确诊。

2．但对于婴幼儿、特别是新生儿，由于排尿刺激症状不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。

3．凡具有真性菌尿者，即清洁中段尿定量培养菌落数≥10/ml或球菌≥10/ml，或耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，即可确立诊断。

4．完整的UTI的诊断除了评定泌尿系被细菌感染外还应包括

(l)本次感染系初染、复发或再感。

(2)确定致病菌的类型并做药敏试验。

(3)有无尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏瘢痕形成。

(4)感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。

5．UTI需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。

6．急性尿道综合征的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，但清洁中段尿培养无细菌生长或为无意义性菌尿。

六、治疗

1．抗菌药物治疗

(1)症状性UTI的治疗

①对单纯性UTI，在进行尿细菌培养后，初治首选复方磺胺异噁唑(Co SMZ)，按SMZ50mg/(kg．d)，TMP10mg/(kg．d)计算，分2次口服，连用7-10天。

②待尿细菌培养结果出来后药敏试验结果选用抗菌药物。

③对上尿路感染或有尿路畸形病儿，在进行尿细菌培养后，一般选用两种抗菌药物。

④新生儿和婴儿用氨苄西林静注，加头孢噻肟钠50-100mg/(kg．d)静注，连用l0.14天。

⑤l岁后小儿用氨苄西林100一200mg/(kg．d)分3次滴注，或用头孢噻肟钠，也可用头孢曲松50—75mg/(kg．d)静脉缓慢滴注。

⑥疗程共10-14天。

⑦治疗开始后应连续3天送尿细菌培养，若24小时后尿培养阴转，表示所用药物有效，否则按尿培养药敏试验结果调整用药。

⑧停药1周后再作尿培养一次。

(2)无症状菌尿的治疗

①单纯无症状菌尿一般无需治疗。

②但若合并尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性瘢痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。

③疗程7-14天，继之给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路畸形被矫治为止。

(3)再发UTI的治疗

①再发UTI有两种类型，即复发和再感染。

②复发是使原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。

③绝大多数患儿复发多在治疗后1月内发生。

④再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发UTI。

⑤再感染多见于女孩。

⑥多在停药后6月内发生。

⑦再发UTI的治疗在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物治疗，疗程10-14天为宜，然后予以小剂量药物维持，以防再发。

(4)总原则

①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物。

②感染途径：对上行性感染，首选磺胺类药物治疗。如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖苷类或头孢菌素类单独或联合治疗。

③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素。

④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度。

⑤选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株。

⑥对肾功能损害小的药物。

2．UTI的局部治疗 常采用膀胱内药液灌注治疗，主要治疗顽固性慢性膀胱炎经全身给药治疗无效者。

七、预后

1．急性UTI经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈，但有近50%患者可复发或再感染。

2．再发病例多伴有尿路畸形，其中以VUR最常见。

3．VUR与肾瘢痕关系密切，肾瘢痕的形成是影响儿童UTI预后的最重要因素。

4．肾瘢痕在学龄期儿童最易形成，10岁后进展不明显。

5．一旦肾瘢痕引起高血压，如不能被有效控制，最终发展至慢性肾衰竭。

八、预防

1．注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止细菌入侵。

2．及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染。

3．及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。