尿路感染

 【概述】

概述：尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的一种感染。UTI影响个体范围广泛，而且对机体产生的临床影响也非常广泛，从具有革兰阴性脓毒血症的急性肾盂肾炎到无症状性菌尿，甚至还有有症状的无菌尿。并且常与其他专科疾病相伴随。尿路感染按临床可分为急性和慢性，也可分为上尿路感染和下尿路感染；上尿路感染最常见的是肾盂肾炎，临床又有急性肾盂肾炎和慢性肾盂盂肾炎之分。急性肾盂肾炎可引起败血症、弥漫性血管内凝血(DIC)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等，可危及生命。慢性肾盂肾炎在幼儿，尤其是5岁前的幼儿易影响肾脏的发育。成年人慢性肾盂肾炎可引起高血压和慢性肾功能衰竭。
    一般来说，肾盂肾炎是指肾盂和相邻肾组织的炎症。急性肾盂肾炎的组织病理学改变相对简单，概念明确。慢性肾盂肾炎概念比较混乱。目前认为：根据放射学及形态学证据，慢性肾盂肾炎这一概念仅限于那些有明确的肾盂肾盏的炎症、肾实质的纤维化和肾盂肾盏变形表现的患者；而感染性菌尿伴有膀胱输尿管反流(VUR)、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常的患者，应分别被诊断为反流性肾病、尿路梗阻并感染、—某种尿路解剖学异常―并感染等。因此对于临床符合慢性肾盂肾炎表现的患者，必须首先确定是否应为反流性肾病、尿路梗阻并感染、—某种尿路解剖学异常―并感染等疾病，不能仅仅给予慢性肾盂肾炎的诊断。只有少数经过检查排除反流、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常的患者，可以给予慢性肾盂肾炎的诊断，即所谓特发性慢性肾盂肾炎。在临床上，如果尿路感染引起了严重的慢性肾脏病变，常常是由于存在尿道异常或VUR等原发疾病所致。
    需要强调的是，各种致病菌除能引起尿路感染外，还能引起小管间质性肾炎。小管间质性肾炎是与肾盂肾炎不同的概念，前者是小管间质性肾病的一种，后者是尿路感染的一种。当然，两者之间存在联系，急性肾盂肾炎可进一步发展表现为急性肾功能衰竭的急性小管间质性肾炎。反流性肾病是指与VUR相关的肾脏瘢痕病变，属于慢性小管间质性肾炎的范畴，尽管通常有细菌感染参与其发病机制，或伴有细菌的感染，但也有一些反流性肾病患者没有真性菌尿的存在。
    下尿路感染包括多种疾病，其中膀胱炎是指局限于膀胱的炎症，当每毫升尿液中致病菌大于10万个/ml时，不管是否有症状均称为有意义性菌尿。无症状性菌尿是指病人存在有意义性菌尿，而没有需要内科处理的临床症状。一个更恰当的概念是隐匿性菌尿，它的定义是通过人群健康体检筛查发现的有意义性菌尿。

    尿路感染(urinary tract infection，UTI)，简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。现主要叙述由细菌感染所引起的尿路感染。
根据感染发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染，前者系指肾盂肾炎(pyelone-phritis)，后者主要指膀胱炎。肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根据有无尿路功能或结构的异常，又可分为复杂性、非复杂性尿感。复杂性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。不伴有上述情况者称为非复杂性尿感。

【解剖及生理概要】
    急性膀胱炎的病理变化主要表现为膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润， 重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡。
急性肾盂肾炎可单侧或双侧肾脏受累， 表现为局限或广泛的肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不
    一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。病灶内可见不同程度的肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落， 肾小管腔中有脓性分泌物。肾间质水肿， 内有白细胞浸润和小脓肿形成。炎症剧烈时可有广泛性出血，较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕。。肾小球一般无形态学改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常广泛。
慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变常不一致， 肾脏体积缩小，表面不光滑， 有。肾盂肾盏粘连、变形， 肾乳头瘢痕形成， 肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现。
    尿路感染(urinary tract infection，简称尿感)是指致病微生物在尿中繁殖并侵犯泌尿系统的任何部位，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道及前列腺。病原体主要为细菌，也可为真菌、病毒、衣原体和寄生虫等。但以细菌性尿感为最常见。



【临床表现】
临床表现：尿路感染患者根据其分型不同，临床可呈多样化表现。本病临床一般分为单纯型(原发型)和复杂型(继发型)两种。
单纯型尿路感染一般无生理或解剖异常，也无泌尿道手术和插管史，女性常见，多由大肠埃希杆菌从肛门或皮肤进入尿道、阴道繁殖并传播，感染上行至肾引起急性肾盂肾炎，性生活则更有利病原体的上行感染。
复杂型尿路感染多继发于尿路结石、尿路功能紊乱、泌尿系手术及留置尿管后。上尿路感染主要有急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎。下尿路感染有细菌性尿道炎；真菌性尿道炎；衣原体尿道炎；支原体尿道炎；滴虫性尿道炎；淋病；膀胱炎等。
临床上所说的尿路感染复发与复发性尿路感染是两个不同的概念。尿路感染复发是指治疗后菌尿转阴性，但在停药后6周内再发，且致病菌和先前感染完全相同。复发的常见原因有：尿路解剖或功能异常，引起尿流不畅；抗菌药选用不当、剂量和疗程不足；或由于病变部位瘢痕形成，血流差，病灶内抗菌药物浓度不足。
复发性尿路感染是在1年内反复发作3次或3次以上者，称为复发性尿路感染。男性可因前列腺炎或增生、肿瘤引起。
重新感染是指菌尿转阴后，另一种与先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿转阴6周后再发。妇女的尿路感染再发，85%是重新感染。
综上所述，由于尿路感染临床变化范围广泛，估价尿路感染患者的临床十分困难。从频发症状性脓尿到严重的肾盂肾炎，从无症状性细菌尿到症状性细菌尿(急性尿道综合征)。有的患者可表现为明显的寒战，体温39～40℃，剧烈的腰痛和明显革兰阴性化脓菌的体征，提示患有急性肾盂肾炎；另有患者可能无这些典型症状，但又不能排除涉及到肾脏的病变，可能为隐匿性肾盂肾炎。本病虽变化多端，但仍有其常见的临床表现。
1.急性尿道综合征 急性尿道综合征(acute urethral syndrome)又称“无菌性尿频-排尿不适综合征”，是指仅有尿频、尿急和(或)尿痛症状，而中段尿细菌定量培养阴性者。目前已部分明了急性尿道综合征的原因。
有尿路感染症状的妇女中，40%～50%患者属急性尿道综合征。患此综合征的妇女临床上可基本分为2类：
(1)脓尿和真性尿路感染：大约70%的急性尿道综合征妇女，尿检时有脓尿和真性尿路感染存在。这类病人大部分为沙眼衣原体或常见的非致病菌如大肠埃希杆菌、腐生葡萄球菌感染，其细菌数少于有意义的细菌数(100～1万个/ml)。其他患者为尿道结核、真菌性尿道感染、或罕见的腹腔或盆腔内脓肿所致毗邻尿道的炎症。治疗可服多西环素(强力霉素)0.1g，2次/d，疗程7～14天，复发者需6周。同时需治疗其配偶。
(2)无脓尿和致病菌存在：其余30%的急性尿道综合征妇女虽有急性尿道综合征，但无脓尿和致病菌的存在。推测这些症状的产生可能与外伤、性交损伤、局部刺激或过敏(如外用避孕药、内裤上的有机纤维、染料等过敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清洁中段尿细菌培养阴性，并排除尿路结核、真菌、厌氧菌、衣原体、淋球菌感染的可能。本病治疗应检查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多数可能是焦虑性神经官能症的部分症状，可服用安定2.5mg，3次/d，谷维素10mg，3次/d，对减轻症状有帮助。
2.无症状性菌尿 无症状性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指无泌尿道感染表现，仅偶有些轻度发热、乏力，但多次尿细菌培养阳性，且菌落数大于1万～10万/ml。
本病多见于成年女性，发生率约为2%。以往认为此为一良性过程，无需治疗。现经大量研究证实，长期的无症状性菌尿亦会损害肾功能，故治疗应与有症状尿路感染相同。特别是在儿童，因常有膀胱-输尿管反流存在，无症状性菌尿易引起上尿路感染。孕妇无症状性菌尿常易发展为急性肾盂肾炎而导致败血症，因此在孕早期就应开始预防性治疗，性交后应即服用呋喃咀啶0.05g、或头孢立新0.25g，能有效防止尿路感染，且对母体和胎儿没有影响。
3.复杂性的尿路感染 这一概念包括一系列广泛的临床综合征，如无症状性菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎、显性尿脓毒血症。在泌尿道有结构异常(尿道或膀胱颈梗阻、多囊肾、结石梗阻、导管及其他异物的存在)、或功能异常(脊髓损伤、糖尿病或多发性硬化症所致的神经元性膀胱)、遗传性尿道肾脏疾病或某一系统性疾病过程使患者对细菌侵入高度易感等因素时，病人常有泌尿道感染的存在。在上述情况存在时，能引起感染的病原微生物比单纯性尿路感染更为广泛，并且这些细菌对抗生素的耐药性也较普遍人群要大的多。由于复杂性UTI的诊治方法不同于那些非复杂性感染，所以临床上区别对待很重要。
4.巨大肾脓肿和肾周脓肿 肾脏感染的两种不常见类型是巨大肾脓肿和肾周脓肿。过去，大多数肾脓肿是继发于血行性感染的金黄色葡萄球菌或较少见的A族链球菌感染，脓肿主要位于肾的皮质；目前，大部分脓肿是继发于肾结石、肾或输尿管梗阻的情况，由常见的大肠埃希杆菌所致。典型的脓肿位于肾脏皮髓质交界处。由既往存在的肾囊肿发生感染而形成肾脓肿比较少见。邻近部位如结肠或下部肋骨脓肿等病灶局部扩散所致的肾脓肿较为罕见。肾脓肿可延伸进入肾周围组织。
肾和肾周脓肿的临床表现常较为隐匿，有发热、体重下降、夜间盗汗、厌食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎症症状。有时由于梗阻而发生与菌血症有关的急性临床表现，或表现为特异性尿路感染症状如尿痛、血尿和明显的尿潴留。体检可发现肋脊角有触痛，甚至可触及包块，但有30%～50%的病人体检可以正常。常规实验室检查可发现有白细胞升高、贫血，尿检查有炎症改变如脓尿、蛋白尿或两者均有，超过半数的病人在出现脓肿时尿中可培养到同样的细菌。要确定诊断必须依赖于排泄性尿路造影证实肾脏有包块的存在。核素扫描、超声波及CT检查也可发现肾内或肾周的炎性包块。如果脓肿未能得到及时引流或抗生素治疗，则脓肿可向腹腔、胸部或皮肤扩散引起并发症。

    (一)膀胱炎
占尿路感染的6O%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味， 约3O％可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38．0℃。如患者有突出的系统表现，体温>38．0℃ ，应考虑上尿路感染。致病菌多为大肠埃希菌， 约占75以上。

    (二)肾盂肾炎
1．急性肾盂肾炎 可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。
(1)全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等， 体温多在38．0℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。
(2)泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一， 多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如。
(3)体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。
2．慢性肾盂肾炎 临床表现复杂， 全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。

    (三)无症状细菌尿
无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿， 而无尿路感染的症状， 可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。


病因和发病机制

【病原和发病机制】

发病机制：尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染有关，病原菌入侵感染的途径和方式大致分以下几种。
    1.上行性感染  大约95%的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而上行到肾脏的。正常情况下，尿道口上端1ｖ2cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年来电镜证实，大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛，它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体，从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉。大肠埃希杆菌有菌体(O)抗原、鞭毛
    (H)抗原、荚膜
    (K)抗原，多糖类的K抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性，与其致病力直接有关。变形杆菌无P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。留置导尿管、尿路结石、刨伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。
    2.血行性感染  血行性感染仅占尿路感染的3%以下。肾的血流量占心搏出量的20%ｖ25%，败血症、菌血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等增加了肾组织的易损性。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌属和白色念珠菌属。直接感染机会罕见，经淋巴道感染尚未证实。
    3.易感因素
    (1)尿路梗阻：各种原因引起的尿路梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染。妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病。
    (2)泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低。膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂，因而增加了患病机会。神经元性膀胱的排尿功能失常，导致尿潴留和细菌感染。
    (3)尿道插管及器械检查：导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤，把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计，一次导尿后持续性菌尿的发生率为1%ｖ2%；留置导尿4天以上，则持续性菌尿发生率为90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。
    (4)女性尿路解剖生理特点：女性尿道长度仅3ｖ5cm，直而宽，尿道括约肌弱，细菌易沿尿道口上升至膀胱，同时尿道口与肛门接近，为细菌侵入尿道提供条件。尿道周围的局部刺激，月经期外阴部易受细菌污染，阴道炎、宫颈炎等妇科疾患，妊娠期、产后及性生活时的性激素变化，均可引起阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性8ｖ10倍。
    (5)机体抵抗力减弱：全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率明显增高。
    总之，尿路感染的发生是一个相当复杂的过程，概括起来可包括以下几个步骤：
   
    ①带有P菌毛的细菌菌落在肠道和尿道口周围并播散至尿道。
   
    ②通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖，产生炎症。
   
    ③通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症没及时控制，则肾组织损伤，最终发生纤维化。

    1．感染途径
(1)上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染称为上行感染，约占尿路感染的95%。正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌， 如链球菌、乳酸菌、葡萄球菌和类白喉杆菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染等可导致上行感染的发生。
(2)血行感染：指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染途径少见，不足3%。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。
(3)直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。
(4)淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。
2．机体防御功能 正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除， 是否发生尿路感染除与细菌的数量、毒力有关外，还取决于机体的防御功能。机体的防御机制包括：
    ① 排尿的冲刷作用；
    ② 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；
    ③ 尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等；
    ④ 前列腺分泌物中含有的抗菌成分；
    ⑤ 感染出现后， 白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用；
    ⑥ 输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。
3．易感因素
(1)尿路梗阻：任何妨碍尿液自由流出的因素， 如：结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等均可导致尿液积聚，细菌不易被冲洗清除， 而在局部大量繁殖引起感染。尿路梗阻合并感染可使肾组织结构快速破坏， 因此及时解除梗阻非常重要。
(2)膀胱输尿管反流：输尿管壁内段及膀胱开口处的黏膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口反流至输尿管的屏障， 当其功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管， 甚至肾盂，导致细菌在局部定植，发生感染。
(3)机体免疫力低下如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等。
(4)神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等疾病， 因长时间的尿液潴留和／或应用导尿管引流尿液导致感染。
(5)妊娠：约2%～8%妊娠妇女可发生尿路感染，与孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅有关。
(6)性别和性活动： 女性尿道较短(约4cm)而宽，距离肛门较近， 开口于阴唇下方是女性容易发生尿路感染的重要因素。性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱引起尿路感染。前列腺增生导致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一个重要原因。包茎、包皮过长是男性尿路感染的诱发因素。
(7)医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤、将细菌带入尿路，易引发尿路感染。据文献报道， 即使严格消毒， 单次导尿后，尿感的发生率约为1%～2%， 留置导尿管1天感染率约5O%， 超过3天者，感染发生率可达90%以上。
(8)泌尿系统结构异常： 如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等， 也是尿路感染的易感因素。
(9)遗传因素：越来越多的证据表明宿主的基因影响尿路感染的易感性。反复发作尿感的妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路黏膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增多，可使尿路感染发生的危险性增加。
4．细菌的致病力 细菌进入膀胱后，能否引起尿感， 与其致病力有很大关系。以大肠埃希菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感， 能引起者仅为其中的少数菌株， 如O、K 和H血清型菌株， 它们具有特殊的致病力。大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，然后导致黏膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落。致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。

【病因】

病因：尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感；变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者；白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后；金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症；病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。
    尿路感染的细菌类型见表1。


    革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的80％～90％ ，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。约5%～10%的尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球菌)。大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染，或首次发生的尿路感染。医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感， 则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。其中变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌则常见于血源性尿感。腺病毒可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。此外，结核分枝杆菌、衣原体、真菌等也可导致尿路感染。




【流行病学】

流行病学：尿路感染可发生在任何年龄，但对各年龄段的女性、两个年龄极端的男性、肾移植病人和任何有泌尿系统功能异常的患者的影响尤为明显。尿路感染很显然是女性多发的疾病。从婴儿期到10岁的女孩中，尿路感染的发生率约1.2%，这些感染者中约1/3是无症状的。在开始发作细菌尿之后，约80%的学龄期女孩将会有一次以上的再发作，这些再发作的80%是由于再感染，而不是深部组织感染的再复发。估计最少有5%ｖ6%的学龄期女孩在5ｖ18岁，至少有一次尿路感染发作。成年妇女中，细菌尿的发病和流行与年龄、性活动的程度和避孕的方式有关，年龄15ｖ24岁的女性1%ｖ3%有细菌尿，每10年增加1%ｖ2%，以后到60ｖ70岁时发病率10%ｖ15%；40%ｖ50%的妇女，在其生活中至少有一次尿路感染；年龄在24ｖ64岁的妇女每年尿异常的发生率约20%，约一半会求医，求医组中约1/3有急性尿道综合征，2/3(约6%的成年女性)为有明显的临床尿道症状的细菌尿。
    而新生儿中1%有菌尿，其中男性发生率为女性的2ｖ4倍，这与先天性泌尿生殖道畸形、脊髓发育不良、脑脊髓膨出等导致的膀胱输尿管反流、包皮过长有关。新生儿肾盂肾炎的报道多来自新生儿监护病房。研究表明在病房中流行的新生儿肾盂肾炎是由于大肠埃希杆菌株在患者中传播所致，一旦这些尿路致病菌株发生肠性移行，则可以侵入尿路。
    学龄期男孩中细菌尿发生率在0.04%ｖ0.14%，因尿道结构和神经性障碍的发生率在学龄期男孩比患尿路感染的学龄期女孩高，如果男孩直到10岁才发作细菌尿，则尿道结构异常发生率低，预后是好的。同性恋的男性群体尿路感染的危险明显增加，并可引起与女性一样的大肠埃希杆菌株感染。
    在50岁以前没有尿道插管的男性，无论有无临床症状，发生细菌尿是不常见的。随着年龄的增加，55岁以后男性前列腺疾患如增生、肥大、肿瘤等逐步增加，也明显增加了尿路感染发生的机会，此时男性尿路感染发生率明显升高。到70岁时，细菌尿的发生率在其他方面健康的男性中达到3.5%，而在住院的男性中则达到15%以上。随着慢性衰竭性疾病发生，两性中发生细菌尿达25%ｖ50%的水平，这时女性的发生率仅轻微高出男性。
    有些人群中尿路感染的危险性增加，这种危险性在孕妇最明显，其细菌尿的发生率为4%ｖ10%，是同龄非孕妇的2倍。60%早在怀孕时患有无症状性细菌尿的孕妇，如果不治疗将会发生有症状性的感染，1/4ｖ1/3发展成肾盂肾炎；25%ｖ30%患有与怀孕有关的细菌尿的女性，在产后随访时有感染的发生，甚至在生产后10ｖ14年发生。相反，在同龄无怀孕相关的细菌尿的妇女中，其感染发生率仅5%。
    约30%有细菌尿病史的孕妇，其排泄性尿路造影提示有慢性肾盂肾炎，可是，这并不是说，怀孕与细菌尿有关。最近的数据提示，在怀孕时已发生感染、产后又再发感染的女性，新近的感染又被怀孕时出现的激素和机械性变化而加剧。很少有证据提示怀孕期间发生的第一次感染有长期的作用。确实，怀孕期间细菌尿的发生率，在儿童期有尿路感染病史的妇女中明显升高。另一个特殊性是孕妇发生的肾盂肾炎特别与具有P鞭毛的尿道致病菌感染有关，这种细菌可黏附于上皮细胞上。在性生活活跃的女性中，性交是症状性尿路感染病理生理中的一个重要因素。
    患有解剖异常或梗阻或排尿不完全的任何类型神经性紊乱的患者，其尿路感染和肾盂肾炎的发生率增加。特别重要的一组患者是由于脊髓损伤而致截瘫或四肢瘫痪的患者，在这组患者中出现细菌尿、尿道脓肿，最后发展成VUR和进行性的肾瘢痕形成是常见的。引起这组患者尿路感染的危险因素包括膀胱过度扩张、VUR、高压性排尿、排尿后尿液大量残留、尿道内结石、膀胱出口处梗阻、留置导尿管和尿道分流术后。
    肾移植的患者是另一组发生尿路感染的特殊危险患者。据报道，如果不预防性使用抗生素，其尿路感染的发生率为35%ｖ79%，这组患者发生尿路感染的危险因素包括：与输尿管吻合有关的技术性并发症、移植前未根除的尿道感染、手术后留置导尿管、肾脏遭受的物理或免疫性损伤、免疫抑制药的使用。这些因素中的前两个，由于移植患者的预处理和手术技术的进展，已大大地减少了。可是，由于术后要留置导尿管1ｖ7天，这样，给感染提供了机会。合理的推测为移植过程中，机械性损伤与免疫性损害一样，肾脏易遭感染，一旦发生感染，免疫抑制药的治疗可以扩大它的损伤。
    移植后第一个3个月内发生的尿路感染，常与异体的移植物、细菌血症和常规抗生素治疗下复发率高有关。相反，在后期发生的尿路感染，可常规使用抗生素10ｖ14天，很少发生菌血症和需要住院，预后很好。例外的情况是要估价尿路的功能性和解剖学异常，例如，结石、梗阻性肾病，或膀胱功能极差。

    女性尿路感染发病率明显高于男性， 比例约8：1。未婚女性发病约1%～3%， 已婚女性发病率增高，约5%，与性生活、月经、妊娠、应用杀精子避孕药物等因素有关。6O岁以上女性尿感发生率高达1O%～12%， 多为无症状性细菌尿。除非存在易感因素，成年男性极少发生尿路感染。5O岁以后男性因前列腺肥大的发生率增高， 尿感发生率也相应增高， 约为7%。




【实验检查】
实验室检查：
1.尿常规检查 尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个(＞5个/HP)白细胞称为脓尿。急性尿路感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有时可伴镜下血尿或肉眼血尿，尤其是在布鲁杆菌、奴卡杆菌、放线菌、结核杆菌感染时。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。
值得一提的是，脓尿不等于表示尿路一定有感染，因为脓尿可被分为感染性脓尿和无菌性脓尿。无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎。小管间质性肾炎病因广泛，常见疾病有反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(许多药物均可引起)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病及各种特发性小管间质性肾炎。
2.尿细菌培养 以往认为，清洁中段尿培养菌落计数＞10万/ml才有临床意义，＜1万/ml为污染所致。现有大量事实证明，虽然约92%革兰阴性细菌引起的尿路感染菌落计数＞10万/ml，但是仅有70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过10万/ml，而另外20%ｖ30%的患者其菌落计数仅有1000ｖ10万/ml，尤其是大多数下尿路感染者。菌落计数不高的原因有：
(1)尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短，不利于细菌的繁殖。
(2)已用抗生素治疗。
(3)应用利尿药使细菌不易生长繁殖。
(4)酸化尿不利于细菌生长繁殖。
(5)有尿路梗阻(如结石并感染)，菌尿排泄受限制。
(6)腔外感染。
(7)病原体为厌氧菌，不能被常规培养基培养出来。
(8)革兰阳性细菌分裂慢，且有凝集倾向，菌落计数往往偏低。
因此，临床症状符合尿路感染，且尿菌落计数在1000ｖ10万/ml时，也需考虑尿路感染。
3.菌尿的化学检测方法 以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在作为诊断尿路感染的标准。但是考虑到UTI普遍存在于各年龄组，以及着重强调在家庭或门诊诊断并治疗UTI。现有4种方法可作为菌尿的快速诊断工具。
(1)硝酸盐还原法：迄今为止最为常用的仍是Griess硝酸盐还原法。这种检测方法对清晨第1次尿液的测定最为准确，而且还可相当准确地判断感染是否为大肠埃希杆菌所致。但不能用于检测革兰阳性菌和假单胞菌属所致的感染。由于尿液在膀胱中的停留时间对细菌还原硝酸盐是必需的，在饮食缺乏一定量硝酸盐或利尿时可出现假阴性结果。
应用专业廉价的试纸，联合硝酸盐法和白细胞酯酶法，在2min内便可得出结果，从而极大地提高了本方法的实用价值。这种检测法对尿或脓尿中大肠埃希杆菌超过10万个/ml有诊断价值，其阴性试验结果的预期值为97%。在蛋白尿和尿中有庆大霉素或先锋霉素存在的情况下，可出现假阴性结果。据报道这种试验的敏感性为87%。特异性为67%(假阳性结果通常由阴道污物所致)。这种方法对有症状病人尿液标本的筛查比对无症状病人的筛查更为有效。
(2)氯化三苯四氮唑试验：本试验在摄入大量维生素C或尿的pH值＜6.5时，可出现假阳性结果。如果试剂变质或感染是由链球菌、某些肠球菌和假单胞菌属所致时，可出现假阴性结果。
(3)葡萄糖氧化酶法和过氧化物酶试验：葡萄糖氧化酶法的原理是细菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，过氧化物酶试验的原理是大多数尿路致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性细胞中也有此酶。这两种方法的准确性比前述两种方法要差得多。
(4)浸玻片检查法：此方法是将琼脂涂在塑料平板的表面，并将平板浸入尿中，滴干尿液后，进行孵育，通常将对革兰阴性菌有选择作用的琼脂涂于平板或玻片的一侧，而对大多数细菌包括革兰阳性菌生长无选择作用的琼脂涂于平板或玻片的另一侧，经过一夜的孵育之后，在两侧琼脂的表面均可见许多的菌落，可将其与标准菌落图谱进行比较，即可半定量估计出尿中细菌的数量。阳性片还可进行菌种鉴定和药敏试验。这种技术常用于门诊或家庭内筛选。
(5)半自动方法：有3种半自动方法可用于UTI的诊断。

    ①Bac-T-Screen法：这种方法是先将尿标本经滤纸过滤、染色、冲洗、再用比色计进行比色，这种技术能检出尿中1万个/ml细菌。其敏感性约为88%，但特异性仅为66%。其缺点是可造成仪器的堵塞，或因尿中其他有色颗粒物质的存在而影响其特异性。

    ②生物发光法：细菌产生的ATP，可利用萤火虫的荧光素/荧光素酶的生物发光反应来检测，用细菌ATP的量来反映细菌的数量。这种方法可检查尿中细菌数临界值为1万个/ml，其敏感性约为97%，特异性为70%ｖ80%，对尿检测细菌阴性患者最有价值。此方法的阴性预期值大于99%。

    ③电子阻抗粒子计数法：这是一种非依赖于细菌增殖的方法，它能够单独检测白细胞数。虽然目前这种方法有较高的假阳性率(20%ｖ25%)，但仍是一种很有前途的检测技术。
4.感染的定位检查 虽然上下尿路感染临床表现很相似，但对治疗的反应和致病菌的类型却有明显的差别。膀胱感染在解剖定位上是一种表浅黏膜的感染，抗生素在该部位容易到达高浓度。相反，肾脏感染(男性的前列腺感染)则是一种深部实质组织的感染。由于机体生化环境的影响，使这一组织部位的自然防御能力减弱，同时能到达该部位的抗生素浓度也很有限。由于尿路感染解剖部位不同，治疗尿路感染所需抗生素类型也不同。与膀胱感染相比，肾脏感染(和前列腺感染)需要一个更为有力或更长时间的抗菌治疗。
由于有30%ｖ50%隐匿性肾脏感染病人的临床症状主要是以下尿路为主，因此不能单凭临床表现进行定位诊断。尿路感染的定位检查法有以下几种：
(1)双侧输尿管插管法：双侧输尿管插管法是惟一直接对感染进行定位的诊断方法，虽然其损伤性较大，但与所有其他感染的定位诊断方法相比，仍最为准确。
(2)膀胱冲洗后尿培养法：损伤较小的方法是膀胱冲洗后尿培养法。这种方法的主要缺点是它不能区分肾脏感染是单侧还是双侧。然而与所有非侵入性方法相比较，它具有易操作、安全、廉价且无需膀胱镜专业人员的帮助，它已代替输尿管插管法而作为感染的定位诊断方法。
这种方法是先插导尿管入膀胱，并留取尿作0号标本；然后用100ml生理盐水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)冲洗膀胱，再用200ml生理盐水冲洗膀胱，排空后收集最后几滴尿作1号标本；以后每隔15min分别收集2ｖ5号标本。将0ｖ5号标本进行细菌培养，结果判断如下：

    ①0号标本菌落数＞10万/ml，表明患者存在细菌尿。

    ②1ｖ5号标本无菌，表明为下尿路感染。

    ③2ｖ5号标本菌落数＞100/ml，并超过1号标本菌落数的10倍，表明为上尿路感染。
(3)尿浓缩功能的测定：通过最大尿浓缩功能的测定来评价肾髓质的功能，可用来区分肾脏和膀胱的感染。肾髓质部位的感染，可出现最大尿浓缩功能的改变。急性或慢性肾小管间质的炎症常引起尿浓缩功能的减退，因而可应用最大尿浓缩功能来对其进行最佳的评价。肾盂肾炎出现尿浓缩功能的减退是由与炎症有关的肾髓质部前列腺素的代谢紊乱所致，因为它可通过给予前列腺合成酶的抑制剂??吲哚美辛阻断。有研究证实肾性菌尿与尿的浓缩功能下降有关，而膀胱性菌尿则与此无关，并且双侧肾脏感染者尿浓缩功能的减退要明显大于单侧肾脏感染者。对于单侧肾脏感染者，他们可表现为受损侧尿浓缩功能减退，而未受损侧尿浓缩功能则正常。尿浓缩功能的恢复与感染是否根除有关。这种感染定位诊断方法的缺点是在膀胱感染、单侧肾脏及双侧肾脏感染患者之间，常有交叉重叠现象。因此这种方法除操作不便之外，还因其敏感性差而不列为常规检查。
(4)尿酶检测：尿酶的检测可反映小管炎症损伤，而肾髓质部位的感染可出现肾髓质炎症反应，因而尿酶增加。
25%肾盂肾炎病人出现尿乳酸脱氢酶(LDH)活性的升高，但有假阴性结果，而在血尿和重度蛋白尿时也可出现假阳性结果。现已发现肾盂肾炎患者的尿。?-葡萄糖醛酸酶活性明显高于下尿路感染者。肾内感染者尿?-葡萄糖醛酸酶活性轻度高于膀胱感染者。然而，由于此酶活性在上述病人中有相当的重叠，故这种方法并非对每一患者都有定位诊断价值。测定肾小管细胞的N-乙酰-?-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可对感染进行定位诊断，并认为此方法很有前途。肾盂肾炎患者尿肌酐水平为(906±236)mol/(h·mg)，而下尿路感染者尿肌酐水平为(145±23)mol/(h·mg)，正常儿童尿肌酐水平为(151.6±10)mol/(h·mg)。儿童肾盂肾炎抗生素治疗有效时，尿NAG酶水平下降。令人遗憾的是在其他研究中发现，肾盂肾炎和膀胱炎患者尿NAG酶范围也有相当的重叠现象。
因此

    (一)尿液检查
尿液常浑浊，可有异味。
1．常规检查 可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞>5个／HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为3～10个／HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿； 蛋白尿多为阴性～微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。
2．白细胞排泄率 准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数<2×105／h， 白细胞计数>3×105／h为阳性，介于(2～3)×105／h为可疑。
3．细菌学检查
(1)涂片细菌检查： 清洁中段尿沉渣涂片， 革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算1O个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。本法设备简单、操作方便， 检出率达8O%～9O%， 可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素有重要参考价值。
(2) 细菌培养：可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养≥1O5／ml，称为真性菌尿， 可确诊尿路感染； 尿细菌定量培养1O4～1O5／ml，为可疑阳性， 需复查；如<1O4／ml，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长， 即为真性菌尿。
尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：
    ① 中段尿收集不规范，标本被污染；
    ② 尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；
    ③ 检验技术错误等。假阴性主要原因为：
    ① 近7天内使用过抗生素；
    ② 尿液在膀胱内停留时间不足6小时；
    ③ 收集中段尿时， 消毒药混入尿标本内；
    ④ 饮水过多， 尿液被稀释；
    ⑤ 感染灶排菌呈间歇性等。
4．亚硝酸盐还原试验 其原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法诊断尿路感染的敏感性7O%以上，特异性9O%以上。一般无假阳性，但球菌感染可出现假阴性。该方法可作为尿感的过筛试验。
5．其他辅助检查 急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累， 出现尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管和(或) 肾小球功能异常， 表现尿比重和尿渗透压下降，甚至肾陛糖尿、肾小管酸中毒等。

    (二)血液检查
1．血常规 急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。
2．肾功能 慢性肾盂肾炎。肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。

    (三)影像学检查
影像学检查如B 超、X线腹平片、静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等， 目的是为了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7～1O天无效的女性应行IVP。男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常。




【辅助检查】
其他辅助检查：
1.影像学检查 对UTI影像学检查，主要目的是确定患者是否存在需内科或外科处理的泌尿道的异常。这种检查对于儿童和成年男性患者的诊断尤其有益。而对妇女，如何恰当应用这些方法则存在较多的争议。
UTI影像学诊断检查的基本原则：
(1)对可疑梗阻性细菌性肾盂肾炎的住院病人，尤其是感染对恰当的治疗反应不佳者需行排泄性尿路造影或超声波检查，排除是否存在尿路梗阻的可能。而对感染性休克者则需紧急行上述检查，假如这些病人的脓肿压力不能通过引流解除梗阻而减轻，病人通常不可能得到有效的治疗。
(2)对首次或再次UTI的儿童，尤其是年龄＜5岁者，宜同时行静脉肾盂造影和膀胱尿路造影以检查是否有尿路梗阻，VUR和肾脏瘢痕的存在。二巯丙醇琥珀酸(DMSA)扫描技术可用于替代静脉肾盂造影检测瘢痕的存在，但不能明确瘢痕是在肾盂肾盏还是在输尿管。这些检查不仅可以明确哪些患者需要外科手术治疗，而且还可以明确哪些患者的瘢痕和轻度VUR对延长预防性抗菌治疗有效。由于活动性感染本身可导致VUR，一般推荐在感染根除后的4ｖ8周行影像学检查。
上述方法并不理想，原因是受检者有60%ｖ90%为阴性结果，且费用相对较高，年龄小的儿童对放射线和膀胱插管也不适宜。但目前尚没有其他技术可用于高危泌尿道解剖异常小儿患者的诊断，尤其是非创伤性感染定位诊断技术对这组病人没有多大的诊断价值。
(3)大多数成年男性UTI均存在泌尿道解剖的异常，最常见的是前列腺增生所致膀胱颈的梗阻。因此，在进行解剖定位诊断时，首先应详细的检查前列腺，然后才考虑是否行排泄性尿路造影，或排空后泌尿道超声波检查，这对所有男性UTI病人都应认真考虑。
(4)对首次UTI女性患者多数人认为可不行影像学检查，但对感染再发的处理存在许多争议。对复发性UTI的女性患者，多数学者首先不赞成常规行膀胱镜检，而影像学和泌尿系检查结果发现有泌尿道结构异常者仅为5.5%ｖ11%，且这种检查结果对病人的临床治疗无指导意义。因此，不主张对再发UTI女性进行常规的解剖定位诊断。这并不是说这些检查对有些病人没有意义。而是要选择那些对解剖学检查有适应证的女性进行此项检查，包括那些对治疗无效或治疗后很快复发、持续性血尿、尿素分解细菌感染、持续炎症症状如夜间盗汗、或可能有梗阻症状、虽然给予适当抗菌治疗仍有持续腰痛或下腹痛的患者。一般对抗生素治疗无效者行影像学和超声波检查最为有益。
2.由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流，静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4ｖ8周后进行，急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性泌尿道感染并不主张常规做肾盂造影。对慢性或久治不愈患者，视需要分别可作尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排空后膀胱输尿管造影，检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等。 此外，还可了解肾盂、肾盏形态及功能，借此与肾结核、肾肿瘤等鉴别。慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵状，有瘢痕性畸形。肾功能不全时需用2倍或3倍剂量碘造影剂作静脉快速注入，并多次摄片才能使造影得到满意效果。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。
3.核素肾图检查 可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5ｖ1.0min，排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。
4.超声波检查 是目前应用最广泛，最简便的方法，能检查出泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。



【诊断要点】

诊断：由于尿路感染疾病范围的广泛性，从尿痛-尿频综合征到发作性肾盂肾炎，从有症状性菌尿到无症状性菌尿，因此在临床上不能仅仅只作出—尿路感染―的诊断，还必须对UTI患者进行病因诊断和定位诊断，从而使患者得到正确有效的治疗和随访措施，进而减少若干年后慢性肾功能损害的发生率。
    事实上，临床医师对尿路感染病因的准确判断以及受累部位的定位诊断能力是有限的。病人若有明显寒战、高热、剧烈腰痛、明显的革兰阴性脓毒血症征象等临床表现，容易作出肾盂肾炎的诊断。但是，如果没有上述症状和体征，也不能排除肾脏疾病的可能，如隐匿性肾盂肾炎。因此在诊治可疑UTI的病人时，应该通过以下几点综合分析诊断：
    1.诊断原则
    (1)明确产生症状的病原菌和选择理想的抗生素治疗。
    (2)明确感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路还是下尿路，或者是仅限于下尿路。对男性病人，还应判定感染是否累及前列腺或膀胱。
    (3)明确是否存在尿道结构或功能异常并选择合理的临床处理措施，如可对病人进行膀胱镜、排空性膀胱尿道造影、超声波等检查。
    2.病史和体格检查  虽然临床症状与尿路感染不同部位之间没有明确的相关性，但通常可从所采集的详尽病史中获得有益的资料。
    在检查一位有急性UTI症状发作患者时，首先要考虑是否有提示全身性脓毒血症或即将出现脓毒血症的症状和体征，如突起的寒战、发热、呼吸急促、腹部绞痛和剧烈的腰痛等，这类病人需要立即住院治疗。如果病人无急性脓毒血症，则应该注意病人既往是否有UTI病、肾脏病、糖尿病、多发性硬化症、其他神经性疾病、肾结石、或先前有无泌尿生殖道器械操作等情况的存在。这些情况常易引起UTI，并且影响治疗的效果。此外，仔细的神经系统检查对提示神经元性膀胱的存在尤为重要。
    对于复发性UTI患者，应特别注意询问性生活史、对治疗的反应、停止治疗与复发的时间关系：UTI复发与性交有关的女性患者，对每次性交后给予的抗生素治疗可能有效；由沙眼衣原体感染所致的急性尿道综合征女性患者，对抗衣原体治疗可能暂时有效，但她们可从未经治疗的性伴侣再次感染(即所谓乒乓感染)，只有在双方同时治疗时才能治愈。判断女性UTI的反复发作是复发还是重新感染，可参考前次治疗结束与下次出现感染症状之间的时间长短。多数女性感染的复发是在4ｖ7天出现。女性的重新感染，如果没有膀胱功能障碍或某些其他泌尿道功能紊乱存在，两次发作之间通常有一个较长的间歇期。
    对有持续性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常规治疗之后很快复发。除此之外，应积极寻找是否存在前列腺梗阻对尿流的影响(例如：尿流变细，尿不尽感，夜尿或滴尿)。
    对可疑慢性肾盂肾炎和反流性肾病病人进行检查时，应注意询问在儿童和妊娠期间是否存在UTI病史；以及是否存在肾脏功能异常表现，如高血压、蛋白尿、多尿、夜尿和尿频等。
    尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，有人曾报道对297例住院尿感患者的分析，有症状者只占66.5%。凡是有真性细菌尿者，均应诊断为尿感。真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导尿细菌定量培养?10万/ml；清洁中段尿定量培养?10万/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。必须指明，有明显尿频、排尿不适的妇女，尿中有较多的白细胞，如中段尿含菌数＞100/ml，亦可诊为尿感，甚至在等待培养报告时，亦可先拟诊为尿感。

   
    (一)尿路感染的诊断
典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥1O2／ml，并为常见致病菌时， 可拟诊为尿路感染。

    (二)尿路感染的定位诊断
真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染， 需进行定位诊断。
1．根据临床表现定位 上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状， 伴明显腰痛，输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染， 常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。
2．根据实验室检查定位 出现下列情况提示上尿路感染：
(1)膀胱冲洗后尿培养阳性；
(2)尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；
(3)尿NAG升高、尿β2-MG升高；
(4)尿渗透压降低。
3．慢性肾盂肾炎的诊断 除反复发作尿路感染病史之外， 尚需结合影像学及肾脏功能检查。
(1) 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等；
(2)静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；
(3)持续性肾小管功能损害。
具备上述第(1)、(2)条的任何一项再加第(3)条可诊断慢性肾盂肾炎。


诊断与鉴别诊断

【鉴别诊断】

鉴别诊断：尿感应与下述疾病鉴别。
    1.发热性疾病  当急性尿感以发热等全身感染症状较突出，而尿路局部症状不明显时，易与发热性疾病混淆，如流感、疟疾、败血症、伤寒等，约占误诊病例的40%。但如能详细询问病史，注意尿感的局部症状，并作尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。
    2.腹部器官炎症  有些病例可无尿感的局部症状，而表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、白细胞数增高等，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等，通过详细询问病史，及时作尿常规和尿细菌学检查，则可鉴别。
    3.尿道综合征  又称无菌性尿频、排尿不适综合征。Stamm等指出，在有下尿路症状群的妇女，即有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛者，可分为两组。约70%的患者有脓尿和细菌尿(可仅为100/ml)，乃是真正的尿感患者；而另约30%的患者，则不是真正的尿感。尿道综合征是指仅有尿频、排尿不适的症状，而无细菌尿的患者。据我们的经验，尿道综合征在临床上很常见，常被基层医生误诊为尿感，而长期服用抗菌药物。尿道综合征患者，在确实排除尿路的结核菌、真菌和厌氧菌感染后，下一步就应确定有无尿路衣原体感染的可能。唯这些患者中常有不洁性交史和尿中有白细胞，在服用四环素7ｖ10天后，症状会消失，其诊断不难。如能依次除外上述的可能性，则患者可诊断为非微生物引起的尿道综合征，多见于中年妇女，尿频常较排尿不适的表现更为突出，常有长期使用抗生素而无效病史。其病因尚不明了，有人认为可能与尿路局部刺激或过敏有关，如外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂等；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为某些下尿路的非感染性非特异性炎症疾病也可引起。唯据我们的有限经验，这些患者中大部分是由焦虑性神经官能症引起，他们多有明显的心理因素，当注意力分散时，尿频的症状可明显减轻。长期服用地西泮有一定疗效。
    4.肾结核?有些尿感以血尿为主要表现，膀胱刺激征明显，易误诊为肾结核。但肾结核膀胱刺激征每更突出；晨尿结核菌培养可阳性，而普通细菌培养阴性；尿沉渣可找到抗酸杆菌；静脉肾盂造影可发现肾结核X线征；部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等可资鉴别。但要注意，肾结核常可与普通尿感并存。因此，如患者经积极抗菌治疗后，仍有尿频、排尿不适症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核存在的可能性，宜作相应检查。
    5.慢性肾小球肾炎  如有水肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1ｖ2g/d以下，若＞3g则多属肾小球病变。但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，尿培养、长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾小球肾炎继发泌尿道感染时，鉴别困难，此时可详细询问病史，结合临床特点加以分析。
    6.前列腺炎  50岁以上的男性，有前列腺增生、肥大、放置导尿管、接受膀胱镜检等情形时易患此病。常表现为尿频、尿痛、尿液检查有脓细胞，与急性膀胱炎易相混淆。但是，急性前列腺炎除畏寒、发热、血白细胞总数升高外，可有腰骶部和会阴部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显。前列腺按摩获得前列腺液进行检查，可见白细胞数＞10个/HP，前列腺B超有助于鉴别诊断。
    7.小管间质性肾炎  各种小管间质性肾炎，如反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(药物相关的急性小管间质性肾炎)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病等，均可引起脓尿，但属于无菌性脓尿，细菌培养阴性。由血行感染引起的急性感染性小管间质性肾炎，近来有增多趋势，我科每年诊治10余例由吸毒相关性系统感染所引起的急性感染性小管间质性肾炎。
    8.高钙尿症  高钙尿症可引起尿频、尿急、尿痛，但一般无脓尿，细菌培养阴性，尿ca/Cr比值及24h尿钙增高。
    9.血尿  各种原因引起大量血尿时，可引起尿频、尿急、尿痛，但尿中白细胞显著少于红细胞，进一步检查常能发现引起血尿的原发疾病
参考来源：
http://www./web?query=%B ... B2%B2%A1&page=7