【原】小儿结核病--急性粟粒性肺结核

一、概况

1．急性粟粒性肺结核或称急性血行播散性肺结核，是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿。

2．年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是HIV感染，易诱发本病。

3．婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。

二、病理

1．多在原发感染后3-6个月以内发生。

2．由于婴幼儿免疫功能低下，机体处于高度敏感状态，感染结核后，易形成结核杆菌血症。

3．当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时，则大量细菌由此侵入血液而引起急性全身粟粒性结核病，可累及肺、脑膜、脑、肝、脾、肾、心、肾上腺、肠、腹膜、肠系膜淋巴结。

4．播散到上述脏器中的结核菌，在间质组织中形成细小结节。

5．在肺脏中的结核结节分布于上肺部者多于下肺部，为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节，如针尖或粟粒一般，约l-2mm大小。

6．镜检示结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细胞加上中心干酪坏死性病灶组成。

三、临床表现

1．起病多急骤，婴幼儿多突然高热（39℃-40℃），呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，多伴有寒战，盗汗，食欲不振，咳嗽，面色苍白，气促和发绀。

2．肺部可听到细湿啰音而被误诊为肺炎。

3．约50%以上的病儿在起病时就出现脑膜炎征象。

4．部分患儿伴有肝脾大，以及浅表淋巴结大等，临床上易与伤寒、败血症等混淆，少数婴幼儿主要表现为一般中毒症状如发热、食欲不振、消瘦和倦意等而被误诊为营养不良。

5. 6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急，症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高。

6．全身性粟粒性结核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节，后者分布于视网膜中心动脉分支周围。

四、诊断和鉴别诊断

1．诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾大及结核菌素试验阳性，可疑者应进行细菌学检查、血清抗结核菌抗体检测与胸部X线摄片。

2．胸部X线摄片常对诊断起决定性作用，早期因粟粒阴影细小而不易查出。

3．至少在起病后2-3周后胸部摄片方可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。

4．肺部CT扫描可见肺影显示大小(1-3mm)、密度（中度）、分布（全肺）一致阴影，部分病灶有融合。

5．应与肺炎、伤寒、败血症、组织细胞增生症X及肺含铁血黄素沉着症等相鉴别。

五、治疗

1．抗结核药物  目前主张将化疗的全疗程分为两个阶段进行，即强化治疗阶段及维持治疗阶段，此方案可提高疗效。

前者于治疗开始时即给予强有力的四联杀菌药物如INH、RFP、PZA及SM。不仅能迅速杀灭生长繁殖

时期的结核菌，而且RFP对代谢低下的细菌亦能杀灭，并可防止或减少续发耐药菌株的产生。SM能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌，PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌，越早治疗杀灭的效果越好，以后产生耐药菌的机会越小，此法对原发耐药病例亦有效。

2．糖皮质激素 有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1.2mg/(kg．d)，疗程1-2个月。