【原】骨外科学--运动系统理学检查法

一、检查原则★

1．顺序：按视、触、动、量顺序进行。先查健侧，后查患侧。

2．局部显露范围：至少应显露整个患侧肢体，必要时应显露整个身体，包括站立、直坐、仰卧和俯卧位。

3．应从病人自己运动开始，然后由医生做进一步检查，以免因被动检查而引起疼痛和痉挛而影响进一步检查。

二、检查的内容和方法

视诊	观察受患部位与对侧相应部位的对称性和活动度
触诊	需将患部处于松弛位，尽量减少肌肉痉挛对检查的障碍
动诊	若主动活动受限而被动活动正常，可能为神经性麻痹、肌腱断裂等；若主动和被动活动均受限，表明为关节内或关节内、外同时病损，如纤维性或骨性强直
量诊	①肢体长度的测量：测量时患肢和健肢必须放在同一个位置②肢体周径的测量：两侧应在同一水平部位进行测量，卷尺的拉力应适中③关节运动幅度的测垃：首先应认识关节的休息位（非检查时关节所处于的中和位），然后以关节中和位为00，据此测量各方向的活动量④肌力的测量：进行关节运动引力和阻力，可将肌力分为6级⑤感觉消失区的测定：应区分触觉、痛觉、深感觉和位置觉，并用不同的标记画在人体素描图上
腱反射检查	常用的有膝反射(L2-L4)、踝反射(L5-S1)、肱二头肌反射(C6-C7，)、肱桡肌反射（C7-T1）；深反射有腹壁反射上方（T7一T8），中方（T9-T10），下方(T11 -T12)

三、各关节检查法★

	1．肘关节检查法	2．肩关节检查法
视诊	注意鹰嘴突、肱骨内上髁和肱骨外上髁之间的关系，以确认肘关节的解剖结构：当屈肘至900时，三点呈等边三角；在完全伸直时，三点呈一直线。前臂伸直于完全旋前位时，上臂与前臂星一直线；当旋后伸直时，可见100-150外翻角，称为“提携角”，以便在携物时可不撞及同侧大腿。此外，应注意桡骨头的形状和位置	肩呈圆弧形，脱位后可变为方形，故称“方肩”
触诊	当肘屈至90o时，旋转前臂，可在肱骨外上髁下感到桡骨头旋动。在肘后，可触及肱骨外上髁、肱骨内上髁和鹰嘴突	应明确盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节的稳定性。肩胛骨的喙突端、肩峰端与肱骨大结节形成正常的“肩三角”，可用以检查肩关节的正常关系。若有骨折或脱位，“肩三角”即呈异常
动诊	完全伸直位，即中和位，为Oo；屈曲135 o-15 o：过伸10o。旋转检查时，肘关节贴住身体，肘部保持于90 o位，旋前（内旋）80o-90o，旋后（外旋）80o-90o	鉴别是盂肱关节单独活动，还是整个肩关节的联合活动，因即使盂肱关节已僵硬，但其他三个关节也可代偿活动，肩关节活动的检查可按以下六个顺序进行： (1)将上臂向前举起至70o-90o位，肩胛带旋转150o-170o时，可有最大的上举，然后向后伸至40o (2)将上臂外展至80o-90o位，可有最大的上举，后上臂越至躯干前内收20o-40o (3)外旋160o-180o位，上臂可上举 (4)上臂于90o外展位时，可前屈至135o，后伸至45 o (5)上臂紧贴胸壁，可内旋70o，外旋45o (6)上臂于外展900位，可内旋70o，外旋60o-80o
量诊	全伸直时，前臂旋后，可测量上臂轴线与前臂轴线所形成的“提携角”度数，两侧比较	手放在身后，可测量桡骨茎突至C7棘突的距离，两侧可进行比较，这是测量上肢全长的方法。肩关节脱位时可测量肩峰至肱骨外上髁的距离，脱位侧将缩短

	3．手和手指检查法	4．腕关节检查法
视诊	应注意内在肌有无萎缩，手和手指是否偏离正常轴线。手背的形态，是否有肿胀和静脉消失，以及肌腱的轮廓和指甲的形状。手的休息位又如握笔姿势，越向小指，指尖越指向手掌中心。拇指末端指腹触及示指末节的桡侧。手伸直时，拇指掌部与手掌呈直角。中指最长，也称长指	解剖标记有拇长展肌腱和拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间的正常凹陷，称为“鼻烟窝”；以及尺骨头的向背侧的正常隆突。应观察有无异常桡偏或尺偏，以及过度的桡骨茎突或尺骨隆突。腕关节功能位呈20o-25o，背伸35 o -60o．尺侧偏屈35o-60o
触诊	掌骨和指骨可在背侧摸清全长，注意是否有压痛及轴向叩痛	查桡骨茎突、尺骨头、“鼻烟窝”和下尺桡关节的稳定度
动诊	手指各关节完全伸直，即中和位，为0 o。(1)拇指：第一掌指关节掌屈20。，后伸500；指间关节屈曲90  o，后伸0 o；外展（腕掌关节）30 o -40 o，内收0 o；对掌：拇指的旋转度使其远节指骨能接触第五指的皮肤为标准 (2)其他手指：掌指关节屈曲80 o-90 o，过伸O o-20 o；近侧指间关节屈曲90 o -100 o，后伸0 o；远侧指间关节屈曲70 o -90 o．后伸0 o ①外展：以第三指为轴心，远离第三指为外展，测量各指端与第三指端的距离，为各指的外展度 ②内收：以第三指为轴心，靠拢第三指为内收，测量其靠拢强度（掌侧骨间肌肌力）	全伸直位为，掌屈500-600，背伸350一600，桡偏250-300，尺偏300—400。两腕活动相比时，可将两掌合拢，观察腕的伸直度；将两手背合拢，观察腕的屈曲度
量诊	除测世各指的长度外，主要是测量在活动时，特别是在握拳时，手和手指的握力。在测量各关节活动度时，应限制上、下关节的运动，才不会干扰检查关节的活动。手指的活动应逐一关节分别检查，以明确病变的部位和程度	桡骨茎突应比尺骨茎突低1.5cm，其连线与第三掌骨垂直的轴线呈100一150。桡骨纵轴与第一掌骨纵轴应平行，如此可形成正常的腕尺偏

5．脊柱检查法

视诊	于站立位，脊柱有四个生理弯曲，以保持人体平衡。髂后上棘和髂前上棘的连线在横切面上，可显示骨盆向前倾斜50-100。两下肢等长和对称时，脊柱竖直。自C7棘突下垂一线或一杆，应经臀沟、两膝后侧正中，直至两足后跟之间；脊柱任何节段偏离这一垂线，表明有侧偏。从侧位望诊，四个生理弯曲的增大或消失，均说明脊柱或相关肌有异常。观察两侧椎旁肌有无痉挛。向前和向后弯腰时，观察脊柱活动有否受限、是否对称，流线型节奏性活动是否保持节律性；若有异常，应进一步核查其原因
触诊	在棘突和棘突旁自上而下逐节触摸和叩击，注意有否痉挛和压痛，是否伴有反射痛。在腰肌外侧触摸深部横突，有无压痛。往下触摸骶髂关节，有无压痛和叩击痛；特别在牵伸髋关节，即牵拉髂腰肌时，同侧骶髂关节有否疼痛（Mennell征）。病人跳起足跟着地时，或用力自头顶向下按压，或加压双肩Ht，脊柱有否疼痛或疼痛加重
动诊	C，至尾骨尖呈一直线，头部竖直为脊柱的中和位，即00。前屈350-45。；后伸350-450；两侧弯曲各450；两侧旋转各600-800。腰椎活动弧度：前屈900；后伸300；侧弯各200-300；侧旋各300
量诊	头于竖直位，自颏至胸骨颈静脉切迹，测量颈的长度。将头向上牵伸，观察胸椎后凸的活动性。在前屈与后伸时，测量C7和T12棘突之间的距离；正常时，前屈距离比后伸增加4-6cm。于站立位，腰椎前屈时，两膝伸直，测量指尖与地面之间的距离，可作为整个脊柱关节功能的测试指标，同时也可测量C7与S1棘突之间的距离。测量在前屈时脊柱长度增加的程度，一般增加15cm;有时可用此活动测量来查明下背痛的真伪性：虚假下背痛时，脊柱长度增加仍存在，说明没有减少运动范围的器质性病变因素
特殊试验	(1)腰骶关节过伸试验 (2)髋关节过伸试验 (3)拾物试验 (4)斜扳试验 (5)骶髂关节扭转试验（Gaenslen征） (6)直腿抬高试验及其加强试验

	6．膝关节检查法	7．髋关节检查法
视诊	膝于伸直位时，髌骨两侧可有轻度凹陷；若有积液或滑膜增厚，则凹陷消失。股四头肌萎缩是下肢废用时最早出现的体征，可用周径测量以了解其萎缩程度。在正常状态，两膝的股骨内髁和两侧的胫骨内髁于伸直时相接触。若两侧股骨内髁分开，则为膝内翻；若两侧胫骨内髁分开，则为膝外翻。所以膝内、外翻是指远侧下肢的指向	充分显露双侧髋关节，对比髋的前、后和侧方，有无畸形和肿胀，肢体有无长短，肌有无萎缩。同时检查病人的站立姿势和步态。观察股骨大转子的高度，臀部、膝和足的位置
触诊	常用的检查方法有浮髌试验。在仰卧位，膝伸直，用一手挤压髌上囊，向远侧推动，使髌上囊的液体集中至关节腔内；另一手的示、中指将髌骨向下弹动。若发现髌骨可在股骨髁上下浮沉跳动，即为阳性。关节内积液太多时，反可阻碍髌骨下沉；而液体过少时髌骨又不能上浮；只有中等量积液，浮髌试验才呈阳性	检查压痛点，是否有肿胀和肌痉挛，特别是股内收肌痉挛，为髋关节疾病的早期表现

动诊	顺序为先检查膝前方，如股四头肌、髌骨、髌腱和胫骨结节的关系；然后在俯卧位检查膝关节后方；在屈曲位检查胴窝、外侧的股二头肌腱、内侧的半耻肌腱与半膜肌腱有否压痛和挛缩	下肢伸直，髌骨向上，即中和位，为00。屈曲1300—1500；后伸100-150；外展300-450；内收（髋于微屈曲位时）200一300。于俯卧位内旋400一500；外旋300-400。于仰卧位内旋300—450：外旋400-500。在检查外展、内收和外旋、内旋时，应保持骨盆稳定，表现为髂嵴于同一水平位上，从而消除腰椎的侧弯来代偿髋关节的活动。常用的动诊有“4”字试验和'niomas试验。“4”字试验主要检查髋关节的旋转是否受到限制，说明是否有髋关节内病变或股内收肌痉挛；Thomas试验是测试髋的屈曲畸形
量诊	膝关节伸直位为中和位，即O0。膝屈曲1200一1500;过伸50一100。在完全伸直位，无侧向活动；随着膝屈曲度的增加，可增加侧向活动和旋转活动。膝关节在伸直结束前数度内，产生外旋交锁，使膝于完全伸直位得到稳定。从完全伸直开始屈曲时，膝出现内旋，使膝解锁	下肢长度和周径的测量是显示两髋不对称的主要方法。两下肢必须置于对称位，骨盆应放在同一水平位，两侧髂蝽应在同一横面上，可测量下肢的相对长度和真实长度。若一侧出现畸形，健侧应置于相同状态，如此所测量长度的比较才有可靠性。对称的周径测量可了解肌肉的萎缩程度：①Shoemaker髂转线；②Nelaton髂坐线；③Bryant三角进行核查。均需两侧对比

8．踝关节和足部检查法

视诊	步态检查时应包括距骨下关节、跗骨间关节、趾关节在内
触诊	最重要的是检查足背动脉：一般可在足背第一、二跖骨之间扪及其搏动
动诊	足外缘与小腿垂直为中和位，即00。背屈200一300；跖屈400-500；距骨下关节的内翻300，外翻300-350。跖趾关节在足与地面平行时为中和位，即00。背屈300-400；跖屈300-400
量诊	内、外踝之问的距离为踝宽度

四、神经检查法

1．上肢神经检查法

	解剖路径	损伤表现
挠神经	发自臂丛后束，在腋神经后侧，斜向下外方，绕过肱骨后方，自上臂外前方至肘部，分为浅支和深支（骨间背侧神经）	可以在以下四个部位发生损伤： ①桡骨茎突处损伤，引起第一、二掌骨背侧之间的皮肤感觉消失 ②肘部分支以下损伤，引起拇指掌指关节和指间关节以及其他四指的掌指关节不能伸直，拇指不能外展，前臂旋后障碍，但无垂腕畸形 ③肱骨干中l/3处损伤，除①②表现外尚可发生垂腕，并有肱桡肌瘫痪 ④腋部损伤，除①②③表现外尚有肱三头肌瘫痪，通过感觉与活动检查，可了解损伤部位
正中神经	由臂丛的内侧束和外侧束组成，自上臂内侧向下至肘前方，进入前臂。损伤多发生于肘部和腕部，主要表现为损伤后，不能用拇指和示指捡起一根细针。感觉分布为第1-3指和第4指桡侧掌面皮肤和相应手掌皮肤	①新鲜损伤：检查以测试拇短展肌的功能为主。对肘窝以上的损伤病例，较明显的症状是示指缺乏屈曲功能 ②陈旧性损伤：表现为大鱼际肌明显萎缩。肘以上损伤病例表现为示指丧失屈曲功能、肌肉萎缩、指甲弯曲
(3)尺神经	发自臂丛内侧束，在上臂无分支；在前臂支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半及手的小鱼际肌群，第3、4蚓状肌，所有骨间肌、拇内收肌和部分拇短屈肌。尺神经的功能以支配手的精细活动为主。感觉分布为第5和第4手指的掌面和背面尺侧	①新鲜损伤：失去使用拇内收肌的收缩以夹物于伸直位的拇指与示指之间等功能，只能借助拇指的屈曲来夹物，也即是依靠正中神经支配的拇长屈肌收缩以代偿尺神经支配的已瘫痪的拇内收肌，这是Froment征阳性的机制 ②陈旧性损伤：小指与环指的指间关节屈曲而不能伸直，呈现“爪形手”；骨间肌和拇内收肌有明显萎缩

2．脊髓损伤检查法

视诊	在不搬动病人的情况下，移除衣物，观察呼吸运动。若胸腹联合呼吸运动消失或腹式呼吸反常，应考虑颈髓损伤；若仅有胸式呼吸而无腹式呼吸，则为胸倘中部以下损伤。上颈髓损伤显示上肢完全瘫痪；下颈髓损伤则显示上肢屈肘位瘫痪。脊髓损伤是很复杂的神经损伤综合征，根据胸腹部肌的活动和呼吸情况可了解神经损伤的部位
触诊	检查躯干和肢体的触觉、痛觉，以明确感觉消失平面，并做好记录，以便与之后的检查进行比较。此外不能疏忽对会阴部的检查：有无尿潴留，指诊了解肛管括约肌的收缩力。需要对整个脊椎棘突和棘突旁以及横突进行深触诊，了解后凸畸形、侧弯畸形、压痛
动诊	检查肢体肌力、腱反射、提睾反射和肛管反射可以了解损伤水平。用手指挤压阴茎头或阴蒂，而发生球海绵体和肛管括约肌收缩者，即为阳性，可提示脊髓休克已结束
量诊	感觉检查先自上而下、然后自下而上测试和确认感觉消失的平面，往往可发现平面有重叠现象，但一般以自上而下检查作为标准

3．下肢神经检查法

腓总神经损伤	主要畸形为足下垂和足内翻，不能背屈、外翻，小腿外侧和足背皮肤感觉消失
胫神经损伤	主要畸形为足趾背屈，踝关节不能跖屈，足底皮肤感觉消失

4．腱反射

肱二头肌腱反射	肘屈曲于900位，旋前并置于检查者手中，检查者的拇指放在其肱二头肌腱上，叩击该指。若肱二头肌收缩而引起肘关节屈曲，反射阳性
肱三头肌腱反射	肘屈曲于600位，叩击其肱三头肌腱。若肱三头肌收缩而引起肘关节伸直，反射阳性
膝反射	病人仰卧位，放松股四头肌，扶住膝关节，用叩诊锤轻叩髌韧带，小腿可发生跳动；也可使膝屈曲于桌端，用手扶住踝部，轻叩髌韧带，小腿可发生跳动。比较两侧膝关节的跳动伸直程度
跟腱反射	病人仰卧位，两小腿交叉，检查侧外旋，使足后跟面向侧方，用手扶住足趾，轻叩跟腱，足向下跳动。也可取俯卧位，将两足垂于桌端，放松，用手扶住前足底使踝轻度脊屈，在跟脞上轻叩，可见足向下跳动。比较两侧踝关节的跳动跖屈程度