【原】分娩期并发症--产后出血

一、概念

1．产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml．剖宫产超过1000ml。

2．为分娩期严重并发症。

3．居我国产妇死亡原因首位。

二、病因

1．子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。

2．子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。

因素	要点
全身因素	精神过度紧张、分娩恐惧、合并慢性全身性疾病等
产科因素	产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等
子宫因素	多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形
药物因素	镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂

三、临床表现

1．胎儿娩出后持续或大量阴道出血。

2．患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。

四、诊断

项目	子宫收缩乏力	胎盘因素	软产道裂伤	凝血功能障碍
原因	常为分娩过程中宫缩乏力的延续	胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大扭流血	宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等；阴道裂伤：会阴裂伤	任何原发或继发的凝血功能异常
特点	①出血多为间歇性阴道流血，血色暗红，有血凝块 ②阴道流血多 ③子宫底高、软如袋状，轮廓不清 ④按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止	①粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止 ②剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力 ③胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环 ④胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留	①胎儿娩出后，出血持续不断，血色鲜红但能自凝 ②宫颈裂伤多发生于两侧，严重者延及子宫下段 ③阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴软产道裂伤	①持续阴道流血，血液不凝 ②全身多部位出血、身体有瘀斑 ③血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测

1．阴道、会阴裂伤分为4度

分度	表现
I度	会阴皮肤、黏膜撕裂，未达肌层
Ⅱ度	裂伤达会阴肌层
Ⅲ度	肛门括约肌断裂
Ⅳ度	直肠前壁裂伤

2．测量失血量

(1)称重法：失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。

(2)容积法：用产后接血容器收集血液后，放人量杯测量失血量。

(3)面积法：接血纱布单层（干）每50cm²血湿面积约等于1ml血液（为粗略估计）。

(4)休克指数法(shockindex．SI)。

五、处理

1．原则

(l)针对出血原因，迅速止血。

(2)补充血容量，纠正失血性休克。

(3)防止感染。

2．处理子宫收缩乏力

(1)按摩子宫：腹壁按摩子宫底、腹部-阴道双手按摩子宫。

(2)应用宫缩剂：缩宫素。麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇、卡前列甲酯栓、地诺前列醇。

(3)宫腔纱条填塞法。

(4)结扎盆腔血管。

(5)髂内动脉或子宫动脉栓塞。

(6)切除子宫。

3．处理胎盘因素

(l)胎盘滞留时立即做阴道及宫腔检查。

(2)若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。

(3)若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出。

(4)若疑有胎盘植入，以手术切除子宫为宜。

(5)胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。

4．处理软产道损伤

(1)应彻底止血。

(2)按解剖层次逐层缝合裂伤。

(3)软产道血肿应切开血肿。

(4)清除积血，止血，缝合。

(5)必要时可置橡皮条引流。

5．处理凝血功能障碍

(l)尽快输新鲜全血。

(2)补充血小板。

(3)补充纤维蛋白原。

(4)补充凝血酶原复合物。

(5)补充凝血因子。

(6)若并发DIC可按DIC处理。

6．失血性休克处理

(l)估计出血量，判断休克程度。

(2)针对病因止血，抢救休克。

(3)建立静脉通道，补充晶体液及血液、血浆等。

(4)给氧及升压药物与皮质激素。

(5)纠正酸中毒，改善心、肾功能。

(6)给予广谱抗生素防治感染。