【原】妇产科--妊娠合并症

一、概况

疾病	概述
妊娠合并心脏病	(1)种类：妊娠合并风湿性心脏病近年减少，妊娠合并先天性心脏病增多。有先天性心脏病（占35clo-50%）、风湿性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等 (2)发病率及死亡率：妊娠合并心脏病属高危妊娠，心脏病是孕产妇四大死亡原因之一 (3)妊娠32-34周、分娩期及产褥期最初3日内，心脏负担最重，是心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭
妊娠合并急性病毒性肝炎	(1)除肝糖原增加外，肝大小、组织结构、肝血流总量均无明显变化 (2)肝功能试验于妊娠晚期轻度超过正常值，分娩后迅速恢复正常
妊娠合并糖尿病	妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，发生率为1%-5%妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病
妊娠合并贫血	(1)红细胞计数<3.5×1012/L。 (2)血红蛋白<100g/L。 (3)血细胞比容<0.30
妊娠合并巨幼红细胞性贫血	几乎均为叶酸缺乏
妊娠合并急性阑尾炎	是妊娠最常见的外科合并症，妊娠并不诱发阑尾炎。妊娠各期均可发生，但以妊娠前6个月居多妊娠期阑尾位置的改变：妊娠期子宫增大，使盲肠向外、向上、向后移位，阑尾相对位置较深，并将壁层腹膜撑开，使阑尾炎症不易局限而致穿孔、腹膜炎
妊娠合并急性胆囊炎和胆石症	妊娠期的发生率仅次于急性阑尾炎

二、病因与发病机制

疾病	病因与发病机制
妊娠合并心脏病	(1)妊娠期：血容量约增加30%-45%，孕32-34周达高峰；心率增快，心排血量增加。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭 (2)分娩期：分娩期加重心脏负担 ①第一产程：宫缩能增加周围循环阻力 ②第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力，使周围循环阻力和肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负担最重 ③第三产程：胎儿胎盘娩出后，血管内血液大量进入体循环，回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心力衰竭 (3)产褥期：产后3日内，由于子宫缩复，大量血液进入体循环，加之产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环，血容量再度增加，也易引起心力衰竭 心脏病孕妇可能发生的并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎、缺氧及发绀、栓塞等
妊娠合并急性病毒性肝炎	妊娠使肝负担加重，易患病毒性肝炎，易使原病情加重。易发生重症肝炎的原因： (1)孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗较多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复 (2)孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈 (3)胎儿代谢产物多需在母体肝内解毒 (4)并发妊娠高血压综合征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死 (5)分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增加，加重肝损害
妊娠合并糖尿病	(1)妊娠期
妊娠合并糖尿病	(1)妊娠期 ①血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足 ②胎盘分泌的激素（胎盘泌乳素、雌激素、孕激素等）有抗胰岛素的作用 ③肾小球滤过率增加而肾小管对糖的再吸收减少，使肾排糖阈降低，尿糖不能反映病情④妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒 (2)分娩期：宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，易发生酮症酸中毒 (3)产褥期：产后胰岛素的需要量减少
妊娠合并缺铁性贫血	(1)妊娠妇女对铁的需要量增加(胎儿生长发育需铁约350mg．母体血容量增加需铁约650mg，妊娠期间不来月经可积存铁200mg，故孕期仍需补铁800mg) (2)饮食中的铁仅可吸收10%
妊娠合并巨幼红细胞性贫血	(1)需要量增加：孕妇每日需300-400pg叶酸 (2)吸收减少：孕妇胃酸分泌减少，肠蠕动减弱，影响叶酸的吸收 (3)排泄增加：肾血流量增加，叶酸在肾内廓清加速，肾小管再吸收减少
妊娠合并再生障碍性贫血	(1)妊娠可使再生障碍性贫血加重，易发生贫血性心脏病，甚至心力衰竭 (2)再生障碍性贫血使孕妇抵抗力下降，易引起感染；再生障碍性贫血孕妇易发生妊娠期高血压疾病 (3)血红蛋白>60g/L对胎儿影响不大，若血红蛋白≤60s/L者可导致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎及死产 (4)再生障碍性贫血孕产妇多死于颅内出血、心力衰竭及严重的呼吸道、泌尿道感染或败血症
妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）	多数认为妊娠可加重心脏负担，使甲亢患者原有的心血管系统症状加重，甚至出现心力衰竭和甲亢危象
妊娠合并急性胆囊炎和胆石症	妊娠是胆囊炎和胆囊结石的重要诱因 (1)孕激素一胆囊和胆道平滑肌松弛一胆囊排空缓慢、胆汁淤积 2)雌激素一降低胆囊黏膜对钠的调节一胆囊黏膜吸收水分能力下降一影响胆囊的浓缩功能 3)胆汁中的胆固醇成分增多，胆汁酸盐及磷脂分泌减少，有利于形成胆结石

三、临床表现

疾病	临床表现
妊娠合并心脏病	不宜妊娠的心脏病患者或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高。先天性心脏病患者的后代，发生先天性心脏病的机会增加5倍
妊娠合并急性病毒性肝炎	(1)对母体的影响：妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重，妊娠晚期妊高征发生率增高。分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。患重症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命 (2)对胎儿的影响：妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约高2倍。肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高 (3)母婴垂直传播 甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒：不会通过胎盘途径传给胎儿 乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒：母婴传播是重要途径之一，其方式有： ①子宫内经胎盘传播 ②分娩时经软产道接触母血或羊水传播 ③产后接触母亲唾液或喂母乳传播
妊娠合并糖尿病	(1)对孕妇的影响 ①易发生妊高征，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也增加 ②糖尿病时，白细胞功能有多种缺陷，易发生感染，甚至发展为败血症 ③羊水过多发生率增高，从而发生胎膜早破和早产的机会增加 ④巨大胎儿的发生率增加，常导致难产及软产道损伤，手术产率增加 ⑤由于葡萄糖利用不足，使子宫收缩乏力，常发生产程延长及产后出血 (2)对胎儿及新生儿的影响 ①巨大胎儿的发生率高 ②畸形胎儿的发生率是正常孕妇的3倍 ③死胎和新生儿死亡率高
妊娠合并缺铁性贫血	(1)对孕妇的影响：轻度贫血影响不大，重度时，因心肌缺氧可导致贫血性心脏病；贫血时对 失血耐受性降低，易发生失血性休克；贫血使孕妇抵抗力降低，易发生产褥感染 (2)对胎儿的影响：一般情况下，胎儿缺铁的程度不会太严重，但孕妇严重贫血时，可因胎盘供氧和营养不足，引起胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、早产或死胎
妊娠合并巨幼红细胞性贫血	(1)对孕妇的影响：严重贫血时，贫血性心脏病、妊高征、胎盘早剥、早产、产褥感染等发病率明显增高 (2)对胎儿的影响：畸形胎儿（以神经管缺损最常见）、胎儿宫内发育迟缓、死胎等
妊娠合并急性胆	胆囊炎和胆石症可发生在妊娠期的各个阶段，以妊娠晚期最多见。妊娠前急性胆囊炎和胆石症
羹炎和腆石症	的临床表现与非妊娠期基本相同

四、诊断与鉴别诊断

疾病	诊断与鉴别诊断
妊娠合并心脏病	(1)主要依据 ①妊娠前有心脏病病史和风湿热病史 ②出现心功能异常的有关症状：劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛等 ③发绀、杵状指、持续颈静脉怒张 ④心脏有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音 ⑤心电图有严重心律失常，如心房颇动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、S-T段及T波改变等 ⑥X线或超声心动图显示心界明显扩大，心脏结构异常 (2)心功能分级I级：一般体力活动不受限制Ⅱ级：一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短）。休息时无症状Ⅲ级：一般体力活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心力衰竭史Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现 (3)出现下述临床表现，应诊断心脏病孕妇早期心力衰竭 ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 ②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次 ③夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气 ④肺底部出现少量持续湿啰音，咳嗽后不消失 (4)处理 ①可以妊娠：心脏病变较轻，心功能I、Ⅱ级患者，既往无心衰史，也无其他并发症者，妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭 ②不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级及以上，既往有心衰史、肺动脉高压、发绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，极易在孕产期发生心力衰竭，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊娠早期人工终止 (5)心力衰竭和严重感染是心脏病孕产妇死亡的主要原因
妊娠合并急性病毒性肝炎	(1)表现 ①消化道症状严重，表现食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹水 ②黄疸迅速加深：血清胆红素>171μmol/L（10mg/dl） ③出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显损害，酶胆分离，白蛋白／球蛋白倒置 ④凝血功能障碍，全身出血倾向 ⑤中毒性鼓肠：出现腹水及严重的消化道症状（食欲缺乏、频繁呕吐） ⑥迅速出现肝性脑病表现，嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等 ⑦肝肾综合征，出现急性肾功能衰竭 (2)检查 ①HBsAg阳性，提示目前感染HBV．见于乙型肝炎患者或病毒携带者 ②HBsAb阳性，提示曾感染过HBV．或注射过疫苗，已产生自动免疫 ③HBeAg阳性，提示大五}乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强 ④HBeAb阳性，提示HBV感染恢复期，感染性较低 ⑤HBcAb-IgM阳性，提示患者体内乙型肝炎病毒正在进行复制，为HBV早期 ⑥HBcAb-IgG阳性，提示为慢性持续肝炎或既往感染妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别；妊娠晚期应与妊高征引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别

续表

疾病	诊断与鉴别诊断
妊娠合并糖尿病	(1)病史：有糖尿病家族史、患病史，有不明原因的死胎、死产、巨大胎儿、畸形儿、新生儿死亡等分娩史 (2)临床表现：妊娠期有多饮、多尿、多食或反复发作的外阴、阴道念珠菌感染，伴有羊水过多或胎儿较大者 (3)实验室检查 ①糖筛查：妊娠24-28周进行，若服50g葡萄糖1小时后血糖≥7.8mmol/L(140mg／dl)者，应进一步行口服糖耐量试验 ②口服糖耐量试验：禁食12小时后，口服75g葡萄糖。测空腹血糖及服糖后l小时、2小时、3小时的血糖，正常值为5.6、10.5、9.2、8.0mmol/L（即100、190、165、145mg/dl）。其中任何两项超过正常值为异常 (4)诊断标准 ①口服糖耐量试验结果两项异常 ②两次空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）；任何一次血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，且再测空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）
妊娠合并巨幼红细胞性贫血	(1)多发生于妊娠后期，可有乏力、心悸、皮肤黏膜苍白等贫血表现，维生索Biz缺乏者可有肢端麻木、针刺、冰冷等感觉异常和行走困难等神经系统症状
妊娠合并巨幼红细胞性贫血	1)多发生于妊娠后期，可有乏力、心悸、皮肤黏膜苍白等贫血表现，维生素B12缺乏者可有肢端麻木、针刺、冰冷等感觉异常和行走困难等神经系统症状 (2)实验室检查：外周血象为大细胞正常血红蛋白性贫血，红细胞平均体积>94fl，红细胞平均血红蛋白>32pg；血清叶酸值<6.8mmol/L（3ng/ml）、红细胞叶酸值<227mmol/L(1OOμg/mL)提示叶酸缺乏；若叶酸值正常，应测定孕妇血清维生素B12值，若<90μg/ml提示维生素B12缺乏
妊娠合并急性阑尾炎	(1)妊娠早期急性阑尾炎：症状、体征与非妊娠J锕时急性阑尾炎相似 (2)妊娠中、晚期急性阑尾炎：因增大的子宫引起阑尾移位，压痛点升高；由于阑尾位于腹膜深处，被增大的子宫掩盖，使局限性腹膜炎的体征不典型 (3)妊娠早期：需与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧输卵管妊娠破裂鉴别 (4)妊娠中期：应与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎鉴别 (5)妊娠晚期：与重型胎盘早剥、子宫肌瘤红色变鉴别 (6)分娩期：与子宫破裂鉴别 (7)产褥期：与产褥感染鉴别 (8)其他：还需与急性淋菌性盆腔炎、盆腔积脓等鉴别

五、治疗

疾病	治疗方法
	1．妊娠期处理 (1)对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。若有心力衰竭应在心力衰竭控制后再终止妊娠 (2)对允许继续妊娠者，应预防心力衰竭，防止感染 ①每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动 ②加强产前检查，妊娠20周前每两周、妊娠20周后每周检查1次，了解心脏代偿功能，有无心力衰竭。发现心脏功能Ⅲ级或以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前两周住院待产 ③高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食，整个妊娠期体重增加不应超过10kg，妊娠4个月起限制食盐摄入量 ④及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等各种妨碍心功能的因素 ⑤不主张预防性应用洋地黄 2．分娩期处理 (1)心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程，必要时阴道助产。严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心力衰竭。产后若子宫收缩不佳，肌内注射缩宫素10-20U．禁用麦角新碱，以防静脉压增高、引起心力衰竭 (2)心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉为好。已有心力衰竭时，应控制心力衰竭后再行手术。应适当限制输液量，以24小时静脉滴注1000ml为宜 3．产褥期处理 (1)广谱抗生素预防感染至产后1周 (2)应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化(3)心功能Ⅲ级及以上者不宜哺乳 (3)心功能Ⅲ级及以上者不宜哺乳 4)不宜再妊娠者，可在产后l周左右行绝育术 围生期心肌病是发生于妊娠最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病，发生率1：(1300-4000)次妊娠。多见于经产妇、年长孕妇或双胎孕妇，发病原因可能与病毒感染、营养不良、冠状动脉病变、激素及遗传免疫等有关。围生期孕妇死亡率为15%-60%。临床表现主要为左心衰竭，继之右心衰竭，心脏扩大等。治疗针对充血性心力衰竭，休息、强心、利尿、扩血管等，有血管栓塞者适当应用抗凝剂。治疗后遗留有心脏扩大者应避免再次妊娠
妊娠合并急性病毒性肝炎	1．加强宜教：注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生 2．加强围生保健：重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，减少垂直传播且不宜哺乳 3．乙肝免疫预防：对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断母婴传播。应用乙型肝炎免疫球蛋白使新生儿即刻获得被动免疫。应用乙型肝炎疫苗使新生儿获得主动免疫，使其不感染HBV 4．妊娠期注意：病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同。注意休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，给大扭宫缩剂，防止产后出血 5．重症肝炎的处理要点：预防和治疗肝性昏迷及DIC 6．产科处理 (l)妊娠期：妊娠早期积极治疗，病情好转行人工流产。妊娠晚期防治妊高征 (2)分娩期：产前备新鲜血，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静脉滴注缩宫素减少产后出血。重症肝炎应积极控制24小时后及时行刮宫产 (3)产褥期：选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素

续表

疾病	治疗方法
妊娠合并糖尿病	(l)已有严重的心血管病史、肾功能减退或跟底有增生性视网膜炎者应避孕；若已妊娠应尽早行人工流产 (2)孕期可用饮食控制或胰岛索治疗，使血糖控制在空腹≤5.6mmol/L(100mg/dl)．餐后l小时血糖≤7.8mmol/L及餐后2小时血糖≤6.7mmol/L (3)加强对胎儿的监护，预防胎死宫内 (4)妊娠35周住院监护，同时应促胎肺成熟 (5)终止妊娠的指征：严重妊高征；酮症酸中毒；严重肝肾损害；恶性、进展性增生性视网膜病变；动脉硬化性心脏病；胎儿宫内发育迟缓；严重感染；孕妇营养不良；胎儿畸形或羊水过多 (6)分娩时间和分娩方式的选择：多主张孕36-38周终止妊娠，若有胎盘功能不良或胎儿宫内窘迫随时终止妊娠。有巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、胎位异常或其他产科指征时应行剖宫产 (7)新生儿抵抗力弱，易发生感染、低血糖、低血钙、高胆红素血症
妊娠合并缺铁性贫血	孕前积极增加铁的储备；孕期加强营养，进食含铁丰富的食物：妊娠4个月起常规补充铁剂；定期检查血常规，及早发现并治疗缺铁性贫血 (1)补充铁剂：硫酸亚铁0.3g．每日3次，同时服用维生素C以促进铁的吸收；也可用右旋糖酐铁50mg，深部肌内注射，每日1次 (2)输血：血红蛋白(60g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产者，应少量多次输血 (3)预防产时并发症：备血；防止产程延长，缩短第二产程；防止产后出血；严格无菌操作，减少感染，产后应用抗生素预防感染
妊娠合并巨幼红细胞性贫血	(l)加强孕期营养指导 (2)于妊娠后半期每日给予叶酸5mg，口服，直至症状消失、贫血纠正 (3)维生素B12lOOμg，肌内注射，每日1次，共2周 (4)血红蛋白<60g/L，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞 (5)分娩时避免产程延长，预防产后出血和感染
妊娠合并再生障碍性贫血	(1)妊娠期：妊娠早期应行人工流产；妊娠中、晚期应严密监护下妊娠至足月；支持疗法；有明显出血倾向者给予肾上腺皮质激素治疗，预防感染 (2)分娩期：尽量阴道分娩，缩短第二产程，可适当助产，防止产伤，防止产道血肿形成 (3)产褥期：继续支持疗法，预防产后出血和感染
妊娠合并急性阑尾炎	原则：一经确诊，在应用大剂量广谱抗生素的同时，尽快手术治疗。因为一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。术后3—4日内，给予宫缩抑制剂及镇静药，以减少流产和早产的发生
妊娠合并急性阑尾炎	原则：一经确诊，在应用大剂量广谱抗生素的同时，尽快手术治疗。因为一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。术后3—4日内，给予宫缩抑制剂及镇静药，以减少流产和早产的发生
妊娠合并急性胆囊炎和胆石症	(1)非手术治疗：多数经非手术治疗有效 ①控制饮食：禁食，必要时胃肠减压 ②支持疗法：纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡 ③抗感染 ④对症治疗：发生胆绞痛时给予解痉镇痛药物 (2)手术治疗指征 ①经非手术治疗效果不佳且病情恶化者 ②并发胆囊积脓、胆囊穿孔及弥漫性腹膜炎