一、颈部解剖和生理 1.甲状腺位置 (l)甲状腺分左、右两叶,位于甲状软骨下方、气管的两侧,中间由峡部相连。 (2)甲状腺由内、外两层被膜包裹:即内层的固有被膜和外层的外科被膜。 (3)甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上;左、右两叶上极内侧有悬韧带,将甲状腺悬吊在环状软骨上,故在进行吞咽动作时,腺体随之上下移动。 (4)正常情况下在颈部不能清楚地看到或摸到甲状腺。 2.甲状腺血液供应 (l)甲状腺的血液供应非常丰富,主要来源于甲状腺上动脉(颈外动脉的分支)和甲状腺下动脉(锁骨下动脉的分支)。 (2)甲状腺上、下动脉均有分支,这些分支在甲状腺的上、下、左、右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都互相吻合,构成丰富的血管网。 (3)甲状腺大部切除后,虽然结扎了两侧的甲状腺上、下动脉,但并不会造成残留甲状腺的血液供应障碍。 (4)甲状腺有三条主要静脉:即甲状腺上、中、下静脉。 (5)甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉;甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。 (6)由于甲状腺的血液循环丰富,故在甲状腺损伤时容易出血。 3.甲状腺周围器官和神经 (1)在甲状腺两叶背面的两层被膜之间的间隙内,附有4枚甲状旁腺。 (2)甲状旁腺分泌甲状旁腺素,调节体内钙的代谢,维持血钙和血磷的平衡。若甲状旁腺被误伤或切除,可表现出低钙性抽搐。 (3)甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经,均起自迷走神经。 (4)喉上神经有内支和外支。内支为感觉支,分布在喉与会厌黏膜上,若损伤后可导致会厌反射消失、饮水呛咳;外支为运动支,与甲状腺上动脉贴近,分布在环甲肌上,若被损伤可造成环甲肌瘫痪,使声带松弛、声调降低。 (5)喉返神经在颈部位于甲状腺背侧的气管食管沟内,支配声带运动,若一侧喉返神经损伤时可造成声音嘶哑甚至失音,若双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难或窒息。
4.甲状腺功能及调节 (1)甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘,合成和分泌甲状腺激素。 (2)甲状腺激素的主要功能是调节机体的物质和能量代谢,甲状腺激素能加速全身细胞的氧化过程,促进蛋白质、脂类和碳水化合物的分解作用,提高机体代谢率。 (3)同时,甲状腺激素对促进人体的生长发育,特别是骨骼和神经系统的生长发育也有重要作用。 (4)甲状腺的功能活动受大脑皮层-下丘脑-垂体前叶系统的反馈性调节和控制。 (5)垂体前叶分泌的促甲状腺激素(TSH)直接兴奋甲状腺细胞功能,促进甲状腺激索的分泌和合成。 (6)TSH又受血液中甲状腺激素浓度的影响,当血液中甲状腺激素浓度增加到一定程度时,可抑制TSH的产生(负反馈作用),使甲状腺激素合成和分泌的速度减慢;反之,当各种原因导致血液中甲状腺激素浓度下降,又能引起TSH的分泌增加(反馈作用),而使甲状腺激素合成和分泌的速度加快。TSH的分泌除受甲状腺激素反馈性调节的影响外,还主要受下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)的直接刺激。 (7)当甲状腺激素释放增多时,除对垂体TSH释放有抑制作用外,也对下丘脑释放的TRH有对抗作用,从而间接性抑制TSH分泌。 (8)上述过程形成了下丘脑一垂体—甲状腺轴反馈调节系统。 (9)此外,甲状腺对体内碘缺乏或碘过剩也有适应性调节,如血液中无机碘含量升高时,能刺激甲状腺摄碘及其与酪氨酸结合而生成较多的甲状腺激素;但当血液中无机碘蓄积到一个临界值后,可引起碘与酪氨酸结合的进行性抑制及甲状腺激素合成与释放的降低。 (10)甲状腺通过上述调节系统控制,维持人体正常的生长发育与代谢功能。 5.甲状旁腺生理 (l)甲状旁腺分泌甲状旁腺素,其生理功能是调节体内钙的代谢,维持体内钙和磷的平衡。 甲状旁腺素通过骨骼和肾调节血钙,其能促进破骨细胞的作用,使磷酸钙自骨质脱出,提高血钙和血磷的浓度;同时抑制肾小管对磷的重吸收,使尿磷增加、血磷降低。 (2)与甲状旁腺素有拮抗作用的是甲状腺滤泡旁细胞产生的降钙素。 (3)甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制,而与血钙离子浓度之间存在反馈调节关系:血钙过低,可刺激甲状旁腺索的释放和抑制降钙索的合成,使血钙增高、血磷降低;反之亦然。 二、单纯性甲状腺肿★ 1.病因 (l)甲状腺激素合成原料(碘)的缺乏:如饮水和食物中含碘量不足所导致的“地方性甲状腺肿”。 (2)甲状腺激素需要量的增高:如青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女。 (3)甲状腺激素合成和分泌的障碍:如久食含硫脲类的食物或药物。 2.治疗原则 (l)青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿,可不给予药物治疗,应多食含碘丰富的海带、紫菜。 (2)20岁以内青年人的弥漫性甲状腺肿,可给予小剂量甲状腺激素,以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。 (3)手术指征 ①压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。 ②胸骨后甲状腺肿。 ③巨大甲状腺肿影响生活和工作者。 ④结节性甲状腺肿继发功能亢进者。 (9结节性甲状腺肿可疑恶变者。 三、甲状腺功能亢进症的外科治疗★ 1.分类和特点 (1)原发性甲亢:最常见,甲状腺对称性肿大的同时出现功能亢进,常有突眼。 (2)继发性甲亢:先有结节性甲状腺肿,后有甲亢,无突眼,易发生心肌损害。 (3)高功能腺瘤:腺体内有自主性高功能性结节,周围腺体萎缩,甲亢症状一般较轻,无突眼。 2.外科治疗适应证 (l)继发性甲亢或高功能腺瘤。 (2)中度以上的原发性甲亢。 (3)腺体大,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。 (4)抗甲状腺药物或碘治疗后复发者。 (5)妊娠早、中期,有上述指征者。 3.外科治疗要点 (l)充分的术前准备:预防手术后发生甲状腺危象的重要环节。 (2)术式:双侧甲状腺次全切除术,通常切除双侧腺体的80%-90%,并同时切除峡部。 (3)避免损伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺。 (4)术中严格止血,术毕置引流物,防止术后出血和导致窒息。 (5)加强术后观察和护理,防治术后并发症。 4.手术前准备
5.术后并发症及其处理 (l)呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内。
(2)喉返神经损伤 ①挫夹、牵拉或血肿压迫所致损伤,多为暂时性,3-6个月可恢复。 ②一侧损伤所致声音嘶哑,可由健侧代偿而好转。 ③双侧损伤导致声带麻痹引起的失音和呼吸困难,需行气管切开。 (3)喉上神经损伤:引起音调降低、饮水呛咳,一般经理疗后可自行恢复。 (4)手足抽搐 ①原因:甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响,致使甲状旁腺功能减退;一般在术后1-3天出现。 ②处理:限制肉类、乳品和蛋类食品摄入,抽搐发作时可静脉注射l0%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml,轻症者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙等口服钙制剂。 (5)甲状腺危象
(6)甲状腺功能减退切除甲状腺组织过多所致,可应用甲状腺激素替代治疗。 四、甲状腺炎
五、甲状腺肿瘤★ 1.甲状腺腺瘤 (l)常见的甲状腺良性肿瘤,多见于40岁以下女性,单发,有完整包膜,生长缓慢;可因囊内出血而迅速增大,并伴胀痛。 (2)病理类型分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种,前者常见。 (3)恶变率10%-20%,患者可并发甲亢。 (4)小者行单纯腺瘤切除术,大者行一侧腺体大部切除术。术中须行冰冻切片检查以除外恶性肿瘤。 2.甲状腺癌的病理类型及临床特点
【要点提示】髓样癌:来自滤泡旁细胞(C细胞),分泌降钙素和5-羟色胺,可出现类癌综合征。 3.甲状腺癌的临床表现
4.甲状腺癌(结节)的鉴别诊断 (1)病史:儿童甲状腺结节50clo为恶性,年轻男性单发结节警惕恶性,结节生长迅速警惕恶性。 (2)体检:多发结节者常为良性,质硬不平的单发结节者警惕恶性,颈部同侧淋巴结肿大者警惕恶性。 (3)辅助检查 ①B超:可鉴别结节为囊性或实性及有无局部浸润。 ②放射性131碘或99锝扫描:了解结节有无功能,分为热结节(功能亢进)、冷结节(无功能)、温结节(功能正常)及凉结节(较正常功能低)。甲状腺癌为冷结节,实性冷结节警惕恶性。“亲肿瘤”放射性核素扫描:冷结节处放射性浓聚警惕恶性。 ③细针穿刺细胞学检查:甲状腺癌诊断正确率80%,但误诊率高。 ④术中冰冻切片检查:实性结节均应于术中行此项检查。 5.甲状腺结节的处理原则 (l)多发结节:良性可能性大,功能正常或减退者可行甲状腺索干制剂治疗,合并甲亢或可疑恶变者则须手术治疗。 (2)单发结节:须手术治疗,囊性者可行单纯切除;实性者则须距结节1cm切除,术中送冰冻切片,如为恶性则须按甲状腺癌处理。 (3)甲状腺癌的处理原则
六、甲状旁腺功能亢进症的外科治疗 1.病因及分型
2.原发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现 好发年龄25-65岁,女性多于男性。
3.诊断 (l)根据血钙值、钙/磷比值、尿钙排出值等综合指标。 (2)骨骼典型表现:骨膜下骨质吸收、骨囊肿形成、颅骨斑点状脱钙。 (3)测定PTH值。 (4)定位诊断:B超、CT、MRI。 4.治疗原则 (l)甲状旁腺腺瘤:手术切除,但需在术中探查四枚甲状旁腺,如为多发,应一并切除。 (2)甲状旁腺增生:不易在术中与腺瘤区别,可在术中送冰冻切片,证实后切除三枚半或三枚,使剩余甲状旁腺组织仅约120mg,以维持其功能。 致谢本文来源:网络及网络投稿综合整理,版权归原作者。本文小编以欣赏、学习之意发布,谢绝商业传播及转载~!!! |
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