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2018年医师资格考试实践技能零风险保过班 2018年临床执业（助理）医师资格考试高分导学课程 第一站第一部分病史采集模板【二十四】 试题编号29 简要病史：男性，25岁。左侧腹痛5天门诊就诊。 | 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 | 时间：11分钟 | 评分标准 | 总分15分 | 一、问诊内容 | 13分 |
| （一）现病史 | 10分 |
| 1.根据主诉及相关鉴别询问 |
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| （1）发病诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、感染。 |
| 2分 | （2）腹痛：起病缓急，具体部位、性质、程度、有无放射，呈持续性或阵发性，加重或缓解因素（与呼吸及活动的关系）。 |
| 3分 | （3）伴随症状：有无发热、活动受限、血尿、尿频、尿急、尿痛，有无腹痛。 |
| 2分 | 2.诊疗经过 |
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| （1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片。 |
| 1分 | （2）治疗情况：是否用过止痛药物治疗，疗效如何。 |
| 1分 | 3.一般情况 |
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| 发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。 |
| 1分 | （二）其他相关病史 | 3分 |
| 1.有无药物过敏史。 |
| 0.5分 | 2.与该病有关的其他病史：有无腹部手术史，有无肾病疾病、尿路结石、腰椎疾病、肿瘤病史，职业特点及生活习惯。 |
| 2分 | 二、问诊技巧 | 2分 |
| （一）条理性强，能抓住重点。 |
| 1分 | （二）能够围绕病情询问。 |
| 1分 |
第二部分 病例分析【二十一】 试题编号21 病例摘要 男性，62岁。反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。 患者2年前出现右上腹绞痛，当地医院诊为“急性胆囊炎，胆囊结石”行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹疼痛，多于进食油腻食物后引起，无发热及黄疸。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院。既往体健。 查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分BP130/80mmHg.。神清合作，皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 实验室检查：总胆红素36µmol/L，直接胆红素19.90µmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。血常规：Hb150g/L，WBC 29.7×109 /L，NO.89。 腹部B超检查见图。 
| 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 | 时间：15分钟 | 评分标准 | 总分22分 | 一、初步诊断 | 4分 |
| 1.急性梗阻性化脓性胆管炎 |
| 2.5分 | 2.胆总管结石 |
| 1分 | 3.胆囊切除术后 |
| 0.5分 | 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分） | 6分 |
| 1.急性梗阻性化脓性胆管炎： |
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| （1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战、发热）。 |
| 1.5分 | （2）皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛。 |
| 1分 | （3）直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。 |
| 1分 | 2.胆总管结石： |
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| （1）有胆囊切除手术史。 |
| 0.5分 | （2）腹部B超显示胆总管扩张，管内有结石。 |
| 1.5分 | 3.胆囊切除术后：2年前行胆囊切除术：查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。 |
| 0.5分 | 三、鉴别诊断 | 4分 |
| 1.胆道损伤导致的狭窄、梗塞 |
| 2分 | 2.胆道下段肿瘤 |
| 1分 | 3.胆道蛔虫症 |
| 1分 | 四、进一步检查 | 4分 |
| 1.腹部CT或MRCP（磁共振胰胆管造影）。 |
| 1.5分 | 2.尿常规和凝血功能检查。 |
| 1分 | 3.必要时ERCP（内镜逆行胰胆管造影）检查。 |
| 1分 | 4.血液瘤标志物（CEA、CA19-9等）检查。 |
| 0.5分 | 五、治疗原则 | 4分 |
| 1.抗感染治疗。 |
| 2分 | 2.急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。 |
| 2分 |
第二考站 体格检查及基本技能操作 第一部分 体格检查【二十一】 21号题： 请你对被检者进行下列体格检查并回答提问。 | 体格检查考试项目：1、甲状腺检查（须口述视诊内容和报告检查结果，前面触诊和后面触诊可任选一）；2、肝脏触诊（单、双手触诊）（须报告检查结果）；3、肱二头肌反射检查（坐位、仰卧位两种检查方法任选一种，须报告正常表现和检查结果）。 考试时间：13分钟 | 评分标准（总分20分） | 一、甲状腺检查（须口述视诊内容和报告检查结果，前面触诊和后面触诊可任选一）（6分） | （一）视诊（口述内容）：观察甲状腺大小，是否对称（1分） （二）触诊方法正确，动作规范（4分） 1.甲状腺侧叶触诊（3分） 后面触诊 告知被检者取坐位，考生站在其后，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧（1分），另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推及甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺（1分），检查过程中，嘱被检者做吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺（1分）。 前面触诊 告知被检者取坐位，考生面对被检者，考生一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧（1分），另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推及甲状腺，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊（1分），嘱被检者做吞咽动作，并随吞咽动作进行触诊。用同样方法检查另一侧甲状腺（1分）。 2.甲状腺峡部触诊（1分） 考生面对被检者，用拇指（或站在被检者后面用示指）自胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前甲状腺组织，判断有无增厚，嘱被检者做吞咽动作。 （三）听诊方法正确，动作规范（0.5分） 考生用听诊器钟形体件放于甲状腺部位，两侧均须检查。 （四）检查结果正确（0.5分） 报告检查结果：甲状腺是否肿大，有无结节、震颤，听诊有无杂音。 | 二、肝脏触诊（单、双手触诊）（须报告检查结果）（8分） | （一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（0.5分） 告知被检者取仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，考生站在被检者右侧。 （二）检查方法正确，动作规范（7分） 1.单手触诊（4分） 考生将右手四指并拢，掌指关节伸直，平行地放在被检者右侧腹部脐水平线上，用示、 中指末端桡侧进行触诊（1分），被检者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行，并逐渐向肋缘方向滑动，直至触及肝缘或右肋缘（2分）。 2.双手触诊（3分） 考生右手位置同单手触诊（1分），左手托住被捡者右腰部，拇指张开置于季肋部，触诊时左手向上推（1分），右手触诊方法同单手触诊（1分）。 （三）检查结果正确（0.5分） 报告检查结果：肝脏肋下是否触及。 | 三、肱二头肌反射检查（坐位、仰卧位两种检查方法任选一种，须报告正常表现和检查）（2分） | （一）检查方法正确，动作规范（1分） 1.坐位检查：告知被检者取坐位，双上肢自然悬垂于躯干两侧，考生左手托起被检者肘部，使其屈肘，前臂稍内旋至于考生前臂上（0.5分），考生左手拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击考生拇指（0.5分）。 2.仰卧位检查：告知被检者取仰卧位，双上肢自然伸直置于躯干两旁，上下肢自然，考生站在被检者右侧，左手托起被检者肘部，使其屈肘，前臂稍内旋置于被检者腹部（0.5分），考生左手拇指置于被检者肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击考生拇指（0.5分）。 （考生须检查双侧反射，若只差一侧扣0.5分） （二）报告正常表现和检查结果正确（1分） 肱二头肌反射正常表现为叩击肱二头肌肌腱时引发肱二头肌收缩、前臂屈曲动作（0.5分） 报告检查结果：双侧肱二头肌反射对称引出（0.5分）。 | 四、提问（2分） | （一）男性，46岁。慢性乙肝炎病史多年，腹胀、尿少1个月，腹部视诊时可有哪些发现（1分）？ 答：常见于肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠症等。 （二）腹部视诊发现局部条形膨隆常见于哪些疾病（1分）？ 答：常见于肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠症等。 | 五、职业素质（2分） | （一）体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作（1分）。 （二）着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。 |
第二部分 基本操作技能【二十】 20号题： 临床情景：王先生，52岁。臀部4cm×3cm皮下脓肿。 | 要求：请为患者（医学模拟人或模具）行脓肿切开术。 考试时间：11分钟 评分标准（总分20分）（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分） | 一、操作前准备（4分） | （一）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），手术刷手（口述）（1分）。 （二）以预定切口为中心从外向内行手术区域的常规消毒3遍，范围正确（1分）。 （三）戴无菌手套（1分）。 （四）手术区铺洞巾（1分）。 | 二、脓肿切开操作过程（12分） | （一）用2%利多卡因行局部浸润麻醉（1分）。 （二）正确安装尖头刀片（1分）。 （三）在脓肿中央用反挑式执刀法作皮肤切开（2分），排出脓液，用手指伸入脓腔，探查其形状及大小（2分）。根据探查结果用刀延长切口至脓肿边界，以引流通畅为原则（2分）。 （四）3%双氧水冲洗脓腔，再用无菌生理盐水冲净双氧水（2分）。 （五）脓腔内填塞凡士林纱布，松紧度以不出血为准（1分）。 （六）无菌纱布覆盖伤口，胶布固定（1分）。 | 三、提问（2分） | （一）小切口切开时，一般采用什么执刀法？（1分） 答：一般采用执笔式。 （二）脓肿切开引流后，填塞凡士林纱布的目的是什么？（1分） 答：是为了局部压迫止血。 | 四、职业素质（2分） | （一）操前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。 （二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。 |
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