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《Journal of Neurosurgery》杂志2018年9月7日在线发表瑞士Constantin Tuleasca, David Patin4，Marc Levivier, 给编辑部的来信《伽玛刀放射外科治疗由良恶性颅底肿瘤所致三叉神经痛Gamma Knife surgery for trigeminal pain due to benign and malignant skull base tumors》。 编辑，您好: 我们以极大的兴趣阅读了Phan等最近撰写的文章关于《伽玛刀放射外科治疗继发于复发恶性颅底肿瘤所致三叉神经痛(TN)》中的作用。(《Journal of Neurosurgery 》2018年4月 27日在线发表。Phan J, Pollard C III, Brown PD等:Stereotactic radiosurgery for trigeminal pain secondary to recurrent malignant skull base tumors. [DOI: 10.3171/2017.11.JNS172084])。该文作者很好地对肿瘤控制，症状缓解，以及阿片类药物使用/依赖等方面进行了讨论。 作者的研究强调了几个重要方面。 首先，文章突出单疗程伽玛刀放射外科GKS是复发恶性颅底肿瘤继发三叉神经痛（TN）的主要治疗方法中的作用。此外，针对选定的病例，(Elekta AB公司生产的)Extend系统可以用于大分割伽玛刀治疗。也要强调(Elekta公司生产的)新式的ICON型伽玛刀应该具备治疗上述疾病指证的作用，因为ICON型伽玛刀结合锥形束CT (cone-beam CT，CBCT)以及热塑面罩系统(thermoplastic mask system)，(在精心挑选的病例中,可以取代Leksell立体定向G型头架），配合用于病人治疗期间接受照射时进行跟踪的基于红外线的高清移动管理摄像系统（an infrared-based high-definition motion management camera system for patient tracking during treatment delivery），可以开展无框架立体定向治疗。事实上，ICON伽玛刀完美地将面罩和CBCT的灵活性，与众所周知的GKS治疗中存在的引人注目的剂量分布和剂量陡降相结合。 其次，有必要将针对肿瘤靶体积和肿瘤学控制作为主要的预后结果。对于与良性颅底肿瘤相所致三叉神经痛，有报道存在广泛的技术上的细微差别，包括最初仅是以肿瘤为治疗靶体，治疗时同次治疗中针对肿瘤和神经，分不同时间点对肿瘤和神经进行照射。这样从安全性和有效全性两个方面对结果进行分析变得,更加困难。 第三，按放射生物学的基本原理，在某些情况下，与良性肿瘤相比，病灶体积大小越快缩小，也能越快减轻神经压迫，进一步缓解症状。普遍接受的观点认为，恶性肿瘤的α/β值较高,估计接近10，代表早反应组织，而缓慢生长的良性脑肿瘤如垂体腺瘤、动静脉畸形、良性脑膜瘤的α/β值较低，估计更接近3，代表晚反应组织。 总之，Phan等的报道所强调的伽玛刀GKS针对颅底恶性肿瘤所致三叉神经痛作为新适应证对患者所能起到的作用，也能联合应用于颅底肿瘤的术后残留复发（图1）。文章中还强调伽玛刀GKS由于能使剂量梯度陡降，从而既能够最优化地覆盖肿瘤，又同时保护和/或改善神经功能，所以仍然是“最理想的”颅底治疗工具这一事实。 此外，对于良性肿瘤所致的三叉神经痛，目前的文献中观点不一，没有回答出三个基本的问题:何时(什么时候为确切时间点)？何为靶体(所针对的是肿瘤?还是神经?或者兼而有之）？在何处设置靶点(半月神经节后根retrogasserian或三叉神经入桥脑端root entry zone等等)。另一方面，对于恶性颅底肿瘤，达到局部控制是首要目标，所以讨论技术细节的空间有限。 Courtney Pollard III, Jing Li, Caroline Chung, Franco DeMonte, Jack Phan, 等回复该信道： 我们感谢Tuleasca博士和他们的同事对我们所作研究的友好评论和兴趣。这份稿件是在FDA批准使用(Elekta AB)ICON型伽玛刀后不久写的，因此纳入这项研究的多数患者主要是使用基于定位框架的单疗程伽玛刀放射外科(GKS)方法，只有 4例患者采用Extend固定系统进行分割伽玛刀GKS治疗。正如瑞士洛桑的各位来信的同道所总结的，ICON伽玛刀使用面罩固定化系统，以基于红外线的高清晰移动管理系统跟踪照射期间的患者移动，和锥形束CT图像引制导。这个治疗系统具备提供无框架的单疗程和多次分割的伽玛刀治疗的能力，可被应用于治疗如我们的研究论文所述的恶性颅底肿瘤所致三叉神经痛，。我们同意本研究使用Extend伽玛刀系统(端对端精度end-to-end accuracy< 2mm)所治疗的患者也是ICON型伽玛刀治疗的适应证患者。ICON伽玛刀系统所具有的潜在优势在于利用无框架面罩系统，增加了耐受性和舒适性。根据我们的经验，Extend系统要求所治疗的患者具备镇静的举止（calm demeanors），良好的齿列（good dentition）便于真空辅助咬合块的定制（vacuum-assisted bite block with custom prosthesis），绝对不会多嘴（to be absolute non-gaggers）。 正如Tuleasca等所适如其份地所提到的，我们对每个病例的治疗目标和意图目是治疗整个肿瘤以达到肿瘤控制。但有几个病例是例外的，未对整个肿瘤进行治疗，因为存在问题的地方邻近重要结构，而没有最终在影像上确定为肿瘤。然而，回头看，这些区域可能存在肿瘤，随后在磁共振上出现进展。这支持本研究的一个主要议题，有必要完全覆盖肿瘤，要与病人坦率就进行再放射治疗会带来放射性副反应的潜在风险讨论。我们相信这项研究的一个有意义的发现在于，对于伽玛刀GKS治疗后有肿瘤已达到控制的影像学证据的患者，会出现明显的缓解作用，可以在在临床上得到衡量，达到改善疼痛控制和降低阿片类药物的需求。 我们假设面部疼痛发作与所观察到的大多数恶性肿瘤快速生长有关，并同意瑞士洛桑同行所提到的恶性肿瘤α/β值较高，就能解释所观察到的治疗3个月后，出现疼痛得到缓解和阿片类镇痛药减少。相反，面部疼痛治疗后经过一段时间的稳定或改善后反而加重，可能提示肿瘤出现进展。 在不超过邻近重要结构的累积剂量耐受（without exceeding the cumulative dose tolerance of nearby critical structures）的情况下辐照治疗肿瘤的剂量（tumorical dose），是颅底再放射治疗的一项特别的挑战。经(约每次分割剂量2Gy)常规分割放射治疗后复发的恶性肿瘤，带有耐射线的克隆性（harbor radioresistant clonogens），会让情况更为复杂。因此，普遍认为应使用较高的生物有效剂量（BED）为依据的消融剂量以达到良好的肿瘤控制。然而,恶性颅底肿瘤的最佳的BED并未得到确定。在我们的研究中，中位数处方剂量为17Gy，50%等剂量线的单疗程伽玛刀治疗中，所对应的平均剂量> 27Gy和计算得到BED10 > 90 Gy。在分割进行GKS治疗时，也按相似的生物有效剂量(BED)进行计算，使用3次分割共24Gy，按46%等剂量线处方给量。按来自非小细胞肺癌立体定向体部放射治疗(SBRT)数据推断，BED> 100Gy才能达到> 90%的局部控制。同样，SBRT研究中，复发头颈部鳞状细胞癌（recurrent squamous cell carcinomas of the head and neck）也提示BED>90gy与改善肿瘤局部控制有关。 最后，我们相信评估GKS计划时，(除肿瘤边缘剂量外)，要考虑整个靶体积受照的平均剂量和BED剂量。即使处方剂量是相同的，但肿瘤体积受照的平均剂量和最大剂量受剂量分布、靶点位置等因素，以及所选择的处方等剂量线等因素的影响，可能会有很大不同。评估患者复发区域肿瘤最佳的BED以及肿瘤受照得BED和平均剂量是我们我们目前正在研究的课题。 《Journal of Neurosurgery 》2018年4月 27日在线发表。Phan J, Pollard C III, Brown PD等撰写的《复发恶性颅底肿瘤所致三叉神经痛的立体定向放射外科治疗Stereotactic radiosurgery for trigeminal pain secondary to recurrent malignant skull base tumors.》。（DOI: 10.3171/2017.11.JNS172084) 作者研究的目的旨在评价伽玛刀放射外科治疗(GKRS)作为再程照射后对复发恶性颅底肿瘤所致三叉神经痛缓解的疗效。 作者从2009年至2016年期间，对26例曾接受过头颈部放疗的患者进行伽玛刀放射外科GKRS治疗以患者复发恶性颅底肿瘤所致三叉神经痛。 22例患者接受单疗程GKRS治疗，中位数剂量17Gy(范围15-20Gy),中位数等剂量线为50%(43%-55%)。4例患者接受分割伽玛刀Extend治疗，中位数剂量为24Gy(范围21-27 Gy),按50%等剂量线(45%-50%)，处方3次分割剂量。至少随访3个月评估症状缓解情况。通过疼痛数字评估量表(the numeric rating scale ，NRS)和MD Anderson症状列表-头颈部疼痛评分(MD Anderson Symptom Inventory–Head and Neck (MDASI-HN) pain score)。也对(必要是PRN)按需的镇痛药服用频率的使用和阿片类（opioid）药物的需求进行了评估。基线阿片类（opioid）药物剂量以芬太尼等效剂量(fentanyl-equivalent dose，FED)报告，必要时(PRN)口服吗啡等效剂量(oral morphine-equivalent dose，OMED)治疗突发疼痛。使用卡方检验和（英国数学家）Student氏 T 检验用于确定GKRS治疗前后的差异。
7例(29%)因局部疾病进展被排除在本研究之外。其中2例在第一次随访时出现进展，5例在伽玛刀GKRS治疗体积外局部复发。中位数随访时间10.4个月(范围3.0-34.4个月)，19例患者进行对症状缓解的评估。GKRS后3个月，疼痛数字评估量表(NRS)得分(n = 19例)从4.65±3.45减少至1.47±2.11(p < 0.001);MDASI-HN疼痛评分(n = 13例)从5.02±1.68下降道2.02±1.54(p < 0.01);芬太尼等效剂量用量（scheduled FED）(n = 19例)从62.4±102.1减少到27.9±45.5mcg/小时 (p < 0.01);必要时口服吗啡等效剂量用量(n = 19例)从43.9±77.5减少至10.9±20.8mg/天(p = 0.02);必要时镇痛药的使用频次（frequency of any PRN analgesic use）(n = 19例)从每天0.49±0.55减少至1.33±0.90(p = 0.08)。GKRS治疗后6个月，16例患者中有9例(56%)报告为疼痛完全缓解(NRS评分0)，9例患者中的6例(67%)既无疼痛也不需要镇痛药物。 早期治疗的1例患者，GKRS治疗后3-4天，出现三叉神经痛暂时加重，需要住院。所有随后接受治疗的患者在GKRS治疗后都立即接受静脉注射类固醇激素，随后的2 - 3内剂量递减地口服类固醇激素。采取这样的干预治疗措施后，没有更多的病例出现疼痛加重或新出现疼痛。
作者认为，GKRS治疗复发恶性颅底肿瘤所致三叉神经痛的疗效确切，能显著降低患者所报告的疼痛和对阿片类药物的需求。需要更多的病例和更长的随访期来评估症状缓解和局部控制的持久性。 |
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