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专题笔谈│新生儿胃肠镜的难点与展望 耿岚岚，龚四堂 中国实用儿科杂志 2018 Vol.33（11）：866-869 摘要 目前国内一些儿童医院和少数大型医院开展了新生儿胃肠镜检查，经验丰富的消化内镜医师运用超细胃镜可顺利地完成新生儿胃肠镜检查。早年检查的适应证主要是上消化道出血，而胃镜下发现病变绝大多数是应激性胃十二指肠黏膜损伤，对这部分病人可根据经验先使用质子泵抑制剂，可以使很多病人避免胃镜检查。这一领域的难点主要是设备的改进、适应证的扩展，从而提高对新生儿消化道疾病的诊断和治疗水平。针对先天性消化道畸形的内镜下治疗是该领域未来的发展方向。 关键词 胃镜；结肠镜；新生儿 作者单位：广州市妇女儿童医疗中心消化科，广东 广州 510623 通讯作者：耿岚岚，电子信箱：genglan_2001@hotmail.com 新生儿胃肠镜是指对生后28 d内的新生儿胃肠道进行的内镜检查及治疗。1978年Lietman首次为新生儿进行胃镜检查，1998年孙梅等［1］报道了有关新生儿胃镜检查的资料。新生儿胃肠镜的开展提高了对新生儿消化道疾病的诊断和治疗水平，其顺利实施取决于是否具备合适的设备及器械、经验丰富的内镜医师、完善的术前评估、术中术后的监护及对新生儿消化道疾病的认识。训练有素的儿童消化内镜医师可顺利地完成对极低出生体重儿的检查。 1 设备及器械 儿童消化内镜始于19世纪70年代，在过去的40多年里发展迅速。随着科技的发展，消化内镜在直径减小的同时又保持了光学的质量和可操作性，这些细小的内镜基本能满足新生儿领域的需要。 1.1 胃镜 早年器械不足的情况下有用支气管镜来检查新生儿消化道的报道，但目前超细胃镜可满足新生儿上消化道检查的需要，技术熟练的医师可进镜至空肠上段。超细胃镜直径5.3～5.9 mm，钳道内径2.0～2.4 mm，能通过钳道的配件主要有活检钳、电圈套器、异物钳、氩气刀（见表1）。目前国内厂家没有超细胃镜。这些细小的内镜可允许检查体重仅0.9 kg的新生儿。尽管现在的设备改进了许多，但是生产设备的公司仍不能生产出真正满足儿童需要的内镜，例如更柔软、顶端弯曲度更好以及增加通道尺寸以允许大活检钳和其他内镜配件通过。今年国内上市的钳道内径2.4 mm的超细胃镜吸引功能增强了，但能通过钳道进行检查和治疗的配件依然没有进展。
1.2 结肠镜 目前没有专门的新生儿结肠镜。最细的用于儿童的结肠镜先端部外径9.8 mm，插入部外径10.5 mm，钳道内镜3.2 mm，对于新生儿结肠来说太粗，一般使用超细胃镜来检查新生儿下消化道（见表1）。检查前12 h和（或）2 h，使用生理盐水轻柔地洗肠各1次，检查时注意不要充气太多并密切观察有无腹胀。 2 设施 对足月新生儿进行消化道内镜检查必须在装备良好的内镜室或新生儿病区进行，术后必须由有经验的工作人员观察一段时间。对于早产儿或不稳定的新生儿，内镜检查应该在新生儿病区进行并且确保所有的抢救设施良好。 3 镇静及监护 提供安全有效的镇静和麻醉、确保患者的稳定和舒适、控制疼痛和提升父母的接受程度一直以来是内镜操作的重要组成部分。对新生儿来说，内镜操作通常过程短且没有预期的压力。龚四堂等［2］对一组新生儿行胃镜检查，最小体重2 kg，最小年龄2 d，没有镇静和麻醉，过程顺利。一项来自法国2003年的调查显示，57%的儿童消化科医师报道对6个月以下的婴儿进行上消化道内镜操作没有任何镇静或麻醉［3］。在这个年龄组不使用镇静或麻醉可控制操作的安全性和防止多种副反应。对新生儿来说是否需要镇静或全身麻醉目前没有定论，但行结肠镜一般建议镇静或麻醉。不管是否镇静，在操作中及操作后对婴儿进行心电及血氧饱和度监测并准备好抢救措施是必要的，建议专人负责观察。 4 胃镜检查和治疗的适应证及禁忌证 4.1 适应证 检查的适应证：（1）呕血或黑便；（2）吞咽困难、 吞咽痛； （3）喂养困难、 喂养不耐受；（4）持续性哭闹或婴儿肠绞痛样表现； （5）反复的难以解释的呕吐； （6）明显的威胁生命的事件， 例如呼吸暂停； （7）不明原因的缺铁性贫血。治疗的适应证： （1）取异物； （2）食管狭窄的扩张治疗；（3）内镜下止血； （4）经皮胃镜下胃造瘘； （5）息肉切除。 4.2 禁忌证 生命体征不稳定、有胃肠道穿孔或大出血高风险。 5 结肠镜检查和治疗的适应证及禁忌证 5.1 适应证 检查的适应证： （1）直肠出血或黑便；（2）急性不明原因的出血性腹泻；（3）慢性腹泻。治疗的适应证：（1）息肉切除；（2）内镜下止血。 5.2 禁忌证 生命体征不稳定、有胃肠道穿孔或大出血高风险。 6 并发症 胃镜检查的并发症包括低氧血症、紫绀、误吸、心律不齐、菌血症，偶见穿孔和出血。当迷走神经受刺激或气道压迫引起苍白、喘鸣或心率减慢时需要停止操作。血氧饱和度降低的程度和操作时间成正比。减小内镜直径和医生丰富的经验是减少不良反应的关键。 结肠镜检查后发生菌血症的机会很小，严重的并发症是穿孔和出血，以下情况可增加结肠穿孔的风险：插镜时用力过大、困难的息肉切除、重型活动性结肠炎、狭窄、粘连、广泛水肿或其他导致肠壁连接薄弱的病变。 7 展望 新生儿胃肠镜检查对训练有素的医生来说是不复杂的，目前关于新生儿期的内镜治疗报道不多， 由于内镜下治疗相比外科手术来说创伤小， 特别是针对先天性消化道畸形的治疗， 是未来发展的方向。以下操作或治疗是值得医生探讨的。 7.1 经皮内镜下胃造瘘术 经皮内镜下胃造瘘术跟外科胃造瘘术相比，主要是操作简单、创伤小。李慧雯等［4］在国内较早报道了对婴幼儿行经皮内镜下胃造瘘术，最小体重2.2 kg，最小年龄1.8个月。如果评估新生儿可能长期依赖管饲（目前认为3个月以上）进行肠内营养，建议行经皮内镜下胃造瘘。技术上要求操作医师先熟练掌握婴幼儿经皮内镜下胃造瘘术。器械上目前国内找不到专门用于婴儿的胃造瘘装置，对体重＜5 kg的婴儿来说，胃造瘘装置的内固定盘片可能通过食管入口困难，笔者科室通常的做法是将内固定盘片修剪略小，食管入口能通过物体大小约相当于患儿拇指根部直径。手术地点建议在手术室。关于麻醉，早期气管插管加全身麻醉是通用的做法，最近我们发现，在严密监护下，仅麻醉不行气管插管也能顺利对小婴儿完成操作，这对气道条件不好的患儿来说，可以避免术后撤不了机、减少需重症监护的风险。 7.2 内镜下先天性肥厚性幽门狭窄切开术 Ibarguen-Secchia［5］报道对10例先天性肥厚性幽门狭窄患儿在8.4 mm内镜引导下，用针刀或括约肌切开刀操作，切口从幽门窦到十二指肠侧。手术全部成功，术后呕吐消失，进食好，随访6个月至2年无复发。张又祥等［6］报道对9例先天性肥厚性幽门狭窄患儿，在5.9 mm胃镜直视下，使用弓形乳头肌切开刀和针式切开刀，按球部至胃窦方向，电切狭窄幽门管前壁和后壁肥厚的黏膜及环形肌，以暴露纵形肌为标志，深度2～4 mm。8例呕吐在1周内消失，1例呕吐持续1个月。随访2～9个月，8例经1次治疗痊愈，1例呕吐停止1个月后复发，经第2次治疗后痊愈。目前学者对该手术方法的争议主要是内镜下切开不完全、幽门梗阻解决不了。Yang等［7］对前两者的手术方式提出了质疑，有几点值得斟酌和探讨：（1）为避免穿孔和幽门括约肌切开不完全，怎样在没有解剖学标志的情况下控制内镜切除的深度和长度？（2）内镜下幽门括约肌切开术和开腹及腹腔镜下幽门括约肌切开术相比，浆膜和纵行肌仍然是完整的，幽门管的直径似乎没有扩大，从长远来看，幽门梗阻可能并没有解除；（3） 内镜下黏膜及环形肌切开后组织暴露在胃酸下的结果未明，有可能导致溃疡形成从而再形成狭窄。 由于腹腔镜下幽门环肌切开术治疗效果好，内镜下先天性肥厚性幽门狭窄切开术只有在充分解决上述问题后方能替代前者。那有没有其他内镜下手术方式呢？笔者认为对先天性肥厚性幽门狭窄，采用类似目前治疗贲门失弛缓症的内镜下隧道技术，在胃窦开口切开幽门括约肌后再钳闭切口，可能是一个发展方向。 7.3 内镜下十二指肠隔膜切除术 Nose等［8］对新生儿十二指肠隔膜进行了内镜下切除术，且效果良好，操作方法主要是将电圈套器预装在内镜头端的透明帽内，通过内镜吸引部分隔膜至透明帽内，收紧圈套器，行电切除，可重复操作以切除多余的隔膜。Torroni等［9］对3例年龄4～66个月的十二指肠隔膜患儿在胃镜直视下，用乳头切开刀对隔膜进行切开，近期和远期效果良好。无论是哪种切除方式，操作注意点是先掌握十二指肠壶腹位置，避免损伤。部分患儿合并环状胰腺，但术前往往诊断困难。内镜下十二指肠隔膜切除术的优点是在肠道内操作、创伤小，但缺点是有可能隔膜切除不彻底、不能探查是否合并环状胰腺且不能处理，而腹腔镜手术可以完整切除隔膜、术中发现环状胰腺可以同时处理。 7.4 内镜下食管隔膜切除术 Nose等［8］对1例1岁患儿行食管隔膜内镜下切除术，效果良好，操作方法主要是先放置扩张球囊于隔膜下方，球囊打胀后将隔膜上提，以明确需要切除的隔膜范围，随后在胃镜引导下用高频电刀将隔膜切除。 8 结语 新生儿胃肠镜检查解释了上下消化道出血、新生儿身体不适的部分原因，当和临床症状不是很相关时它们可以很好的评估黏膜病变。在设备方面需要企业生产更适合该年龄段的内镜。由于内镜下治疗相比外科手术来说创伤小，特别是针对先天性消化道畸形的治疗，是未来发展的方向。 参考文献 (略) 责任编辑： |
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