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高钾血症定义为血液钾离子浓度>5.5mmol/L。注意，血清钾离子水平通常高于血浆钾离子水平。需要注意的是血清钾离子也可能是假性增高，如在机械创伤、止血带应用时间延长、采血的时候用力握拳、血液凝固、离心、白细胞计数增高、血小板增多。 以下数据根据不同研究得来：人群血钾升高可达1.5%，平素服用ACEI和ARB的人群其发生率可达5.6%。心衰、NYHA心功能III和IV级、LVEF<35%、最近服用螺内酯者，发生率可高达19%。ICU无AKI的患者发生高钾血症者可达3.4%，AKI I期者达8.8%，AKI II期者达17%，AKI III期者高达32.2%。CKD患者eGFR<30时，高钾血症发生率在1.8-5%不等。 通常情况下，高钾血症的发生时因为摄入增加、排泄减少或细胞内向细胞外间隙转移。仅仅只有摄入增加不太可能会引起高钾血症，因为正常肾脏是有足够清除血钾的能力。整体来说，导致高钾血症的主要危险因素包括肾功能恶化、基线血钾水平更高、或伴有合并症如糖尿病、心衰、冠心病等。在急诊室，额外的因素还包括横纹肌溶解症、烧伤、剧烈运动等。 很多高钾血症患者没有症状表现。有症状者可表现为肌无力。四肢的感觉异常与肌束震颤可能是高钾血症的早起表现。如果出现麻痹、心脏传导异常、心律失常则可能会致命。 通常情况下，高钾血症相关的肌无力为上行性，开始表现为腿部肌肉无力，逐渐上升至躯干部位，临床表现有时候可能向格林巴利综合症。 高钾血症的心脏表现是由于心肌细胞去极化效应的结果，并且通常是进行性的。对于心电图表现，最近有研究表明心电图在发现高钾血症方面并不敏感，T波改变与血钾水平没有明显相关性。然而，T波高尖可以是高钾血症的早起表现。有时候还可以观察到P波振幅减少、PR间期延长，QRS波群增宽，这是由于钠内流向心肌细胞的减少所致。有些病例还可能看上去像ST段心肌梗死或Brugada综合征。尽管如此，多达一半的高钾血症患者没有异常心电图表现，这甚至包括一些血钾特别高的患者。在一项纳入188例患者的回顾性分析中，伴有不良结局的心电图异常包括QRS波延长、有症状的心动过缓、交界性心律。下图为典型高钾血症心电图展示： 目前，国际上还没有专门介绍急性高钾血症的处理指南。急诊医生在接诊过程中，如果患者存在以下情况应警惕有高钾血症： 对于K>6.0mmol/L的高钾血症，KDIGO建议进行连续心电监测。 治疗方面，无非是稳定心肌细胞膜，将钾离子转移至细胞内，及加快钾向体外排出。 对于有心电图改变的高钾血症应立即可以静脉钙盐治疗。由于组织毒性更低，有些医生更喜欢葡酸钙，而不是氯化钙。而有些医生更喜欢氯化钙，因其生物利用度更高。需要注意的是，氯化钙中的钙离子浓度是葡酸钙中的三倍之多（10ml氯化钙含6.8mmol钙离子，10ml10%的葡酸钙含有2.3mmol的钙离子）。因此，如果为了达到等效果剂量，30ml10%的葡酸钙相当于10ml的10%氯化钙。欧洲复苏委员会推荐2-5分钟推注10ml10%氯化钙。钙剂输注后1-3分钟即可起效，它通过稳定心肌细胞膜预防室颤或室速的发生。如果没有看到效果，额外剂量可在5-10分钟内再给。如果心电异常恢复后再次发生，还可以给予重复剂量。对于已知的高钾血症但还来不及做心电图或上心电监护，建议对于所有血钾>6.5mmol/L的高钾血症患者抢先给予钙盐治疗。 要很清楚的是，钙盐不会降低血钾水平，并且其效果仅仅能维持30-60分钟。基于此，一方面要将血钾迅速转移到细胞内，药物包括胰岛素和β肾上腺素受体激动剂。可以同时给予高糖25-50g+短效胰岛素5-10单位。10单位胰岛素发生低血糖的可能性会更高。建议密切监测血糖，当血糖>11.1mmol/L时，使用胰岛素不用再另外加高糖。β激动剂是高糖胰岛素的一种替代或补充治疗。2015年的Cochrane综述认为静脉或雾化给予沙丁胺醇都有效。碳酸氢钠激活钠钾泵，可纠正潜在的代酸，可能会降低血钾水平。但目前关于其效果的研究存在矛盾。建议仅在能耐受钠负荷的代酸患者使用碳酸氢钠。至于使用高渗还是等渗碳酸氢钠目前支持的数据还很少，建议还是基于患者的综合方面，包括血钠水平及是否需要进行容量复苏。 降钾树脂、透析、袢利尿剂是清除人体钾离子的唯一几种方法。袢利尿剂用在急性高钾血症中比较常见，但截至目前其有效性的证据不足，在伴有容量过负荷的情况下是有效的，比如心衰时，其他患者在液体复苏后使用也有效。降钾树脂在临床上用了60年，其有效性还没有在大型RCT研究中得到证实。在一些观察研究中已经观察到了胃肠道副作用。不要讲降钾树脂和山梨醇合用，二者可能会造成肠道坏死。 需注意的是，血钾水平需反复评估，因为高糖胰岛素和β肾上腺素受体激动剂起效时间需30-60分钟。重新评估血钾浓度的时间可以是在给药后60分钟。在此过程中，如果血钾不清除出体外，血钾可能会在2-3h后反弹至更高浓度。患者血钾的监测强度取决于血钾浓度、临床表现程度、反弹可能性、整体临床情况及治疗反应。 以下提供了一个处理流程，供临床参考。 |
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