|
反流相关性哮喘、咳嗽、反流性咽喉炎是GERD最常见的食管外表现。 01：GERD的食管外表现漏诊率较高 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是一种常见的慢性疾病，指的是胃内容物反流入食管或口腔、肺所引起的症状或并发症，根据食管黏膜有无破损，可分为糜烂性食管炎即反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）。其中，RE机制复杂，且非特异、不典型症状繁杂。 除了反酸、烧心、胸痛等典型表现，RE还可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。此外，目前我国GERD的医学普及和教育仍严重缺失和失衡，医务人员对该病认识不足，检查率和根治率均较低，多数由GERD引起的“咳嗽、哮喘、咽喉炎”等被长期漏诊或误诊，整体诊疗水平较国际尚有较大差距。 图1：GERD的临床表现 注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；COPD：慢性阻塞性肺疾病 02：注意GERD的鉴别诊断 ■初诊患者应先排除报警征象 对初诊患者，要特别注意对报警征象的采集，报警征象包括吞咽疼痛、吞咽困难、呕吐、消瘦和粪便隐血阳性、贫血、食管癌和胃癌家族史等[1]。 ■注意鉴别非心源性胸痛 以胸痛为主要表现者，注意排查心源性和肺源性胸痛；如怀疑心绞痛，应做心电图和运动负荷试验，肺源性胸痛应注意胸部CT的检查[1]。 ■PPI治疗效果不满意的患者应考虑这些疾病 对质子泵抑制剂（PPI）治疗效果不满意时，应考虑到食管动力性疾病，如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管等，可行24 h食管pH检测和食管测压进一步明确，此外还要注意排除嗜酸粒细胞食管炎可能，电子胃镜下取活检有助诊断[1]。 ■常见食管外表现应如何诊断？ 《2019年中国胃食管反流病多学科诊疗共识》[2]提出，反流相关性哮喘、咳嗽、反流性咽喉炎是GERD最常见的食管外表现。 哮喘 反流相关性哮喘指的是食管外反流导致呼吸道即刻激惹和后继高敏状态，乃至防御功能完整性破坏，通过神经反射途径或免疫炎症途径诱发或加重哮喘样症状，包括咳嗽、咳痰、胸闷气短和喘息等。 由于症状的非特异性且缺乏标准的诊断试验，反流相关性哮喘的诊断比较复杂。目前有两种诊断方法可以将哮喘和GERD联系起来[3]：（1）食管pH监测证实为GERD的患者同时存在哮喘症状；（2）对抑酸治疗有反应。 咳嗽 慢性咳嗽主要是由胃反流刺激喉咙并激活咳嗽反射的传入神经引起的，大多数研究将慢性咳嗽定义为持续咳嗽超过8周。目前尚无GERD咳嗽的诊断标准，既往通常采用抑酸药物经验性治疗8-16周来鉴别GERD咳嗽，然而该方法并不能直接确定慢性咳嗽是由反流导致的，所以GERD咳嗽还需在排除其他可能后再考虑反流的诊断。 反流性咽喉炎 反流性咽喉炎以咽部异物感、声音嘶哑、慢性清喉和吞咽困难等为主要症状，检查可见咽部和声门后区水肿、肥厚、红斑，乃至糜烂和渗出。 对于出现咽喉炎症状的患者，在排除其他常见原因，如吸烟、酒精、工业暴露或慢性咳嗽后，进行PPI的经验性治疗，如果8-12周之后症状不缓解，则应该考虑反流性咽喉炎的可能或者其他器官功能障碍[3]。 存在反流性咽喉炎典型症状、喉镜检查发现喉炎、内镜检查发现食管炎以及食管黏膜活检的异常可作为反流性咽喉炎的诊断依据。 03：如何诊断GERD？ ■GERD的初步诊断方法：PPI试验 《2019年中国胃食管反流病多学科诊疗共识》提出[2]，PPI试验简便、有效，可作为GERD的初级诊断方法。既往研究证实，对以反酸、烧心为主要症状的患者，PPI试验的敏感性和特异性达87.7%和42.5%。 ■GERD诊断“金标准”：反流监测 反流监测包括pH监测、pH-阻抗监测、pH-阻抗-压力监测等，用于评估食管反流负荷，并明确反流事件与症状事件的相关性，是目前诊断GERD的“金标准”。 ■GERD最基本的评估方法：胃镜检查 胃镜和镜下活检是GERD最基本、最重要的评估方法，可检出GERD并发症、评价反流解剖结构、发现其他疾病或病变，为评估GERD预后和制定治疗方案提供重要依据。 胃镜检查是确诊RE最普遍的方法，胃镜下可观察到患者是否有食管黏膜损伤、损伤的程度和范围，是否有贲门松弛，有无胆汁反流等；还可根据镜下的表现进行病情的评估和分级。 图2：胃镜下RE可采用LA（洛杉矶分级）标准分为5级 注：正常食管黏膜无破损；A：LA-A为1个或1个以上黏膜破损，长径≤5mm；B：LA-B为1个或1个以上黏膜破损，长径＞5mm，但无融合性病变；C：LA-C为黏膜破损有融合，但＜75%食管周径；D：LA-D为黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径。 ■其他临床常用诊断方法 图3：GERD的主观和客观检查手段 注：*：目前临床上相对常用的GERD评估手段；PPI：质子泵抑制剂；EndoFLIP：内镜下功能性腔道成像探针 03：疫情防控期间，注意做好个人防护 ■如非病情需要，建议待环境安全择期行内镜下相关诊疗 根据2020年2月4日《中华医学会消化内镜分会在新型冠状病毒感染预防控制期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》[4]，在抗疫时期下，消化内镜诊疗的总体原则包括： 1、对于门诊及预约患者，做好宣教工作，如非病情需要急需行消化内镜诊疗者，建议其视疫情发展变化，待环境安全时择期行内镜下相关诊疗。 2、对于确需尽快行消化内镜的诊疗者，需结合患者病史、肺部CT以及核酸检测结果初步排除新型冠状病毒感染肺炎，推荐以3日内核酸和肺部CT结果为依据，有条件机构最好参考当日结果。 3、对于已确诊的新型冠状病毒感染肺炎患者，情况紧急下必须行内镜诊疗，需在具备新冠肺炎防护条件的特定房间进行。对于新冠肺炎治愈者，若确需尽快行消化内镜诊疗，应出具相关证明材料。 ■其他 疫情期间，所有入院接受诊疗的患者及家属都应主动接受入院前的体温检测，如体温≥37.3℃，应自觉前往发热门诊进行筛查；如之前有湖北直接或间接的接触史，应如实告诉工作人员；如体温合格，应配合医院工作人员，按照医院的指示标志和通道就诊。 04：总结 在我国，GERD已成为重要的公共卫生问题之一，GERD食管外表现所致的呼吸道及耳鼻喉等症状易造成误诊、漏诊。只有对GERD的食管外表现有足够的认识，正确的诊断和治疗，才能进一步获得最佳的疗效，缓解疾病给患者带来的心理、生理及社会负担。 专家简介 康文全教授 医学硕士，华中科技大学协和深圳医院（南山医院）消化内科主任医师，科主任，学科带头人。南山区政协委员，广州医科大学兼职教授，南山医院胃食管反流病多学科诊疗中心首席专家、南山区“汪忠镐院士胃食管反流病多学科诊疗三名工程团队”依托科室负责人。入选“南山名医”和“岭南名医”。 主要学术任职：深圳市医学会消化病专业委员会胃肠动力专业学组组长、中国反流疾病诊疗联盟常务理事、中国医疗保健与健康促进会胃食管反流学科分会委员、广东省预防医学微生态分会专业委员会常委、广东省基层医药消化及内镜分会常委、广东省医学会消化病学分会委员、广东省医师协会消化科医师分会委员、广东省医学会行为与心身医学分会委员、深圳市健康管理协会消化专业委员会副主委、深圳市医师协会消化分会副会长、深圳市抗癌协会胃癌专业委员会副主委、深圳市医学会消化内镜学分会委员、深圳市医师协会内科分会常务理事 声明：本内容仅针对中国医疗卫生专业人士，旨在向且仅向医疗卫生专业人士提供科学信息，用于个人学习和参考之用。如果您不是医疗卫生专业人士，请勿参与或传播。 参考文献： [1]中华医学会,胃食管反流病基层诊疗指南（2019年）.中华全科医师杂志.2019(18). [2]中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会,中国胃食管反流病多学科诊疗共识.《中国医学前沿杂志（电子版）》.2019 (11),DOI:10.12037/YXQY.2019.09-06 [3]Sidhwa F,Moore A,Diagnosis and Treatment of the Extraesophageal Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease.Annals of Surgery.2017 Jan;265(1):63-67. doi: 10.1097/SLA.0000000000001907. [4]中华医学会消化内镜分会.http://www./news/detail.aspx?article_id=2883 |
|
|
