【伤寒论临床十讲】太阴病本证

【伤寒论临床十讲】太阴病本证

太阴病篇的篇幅比较短，我们先复习一下太阴病的生理病理。太阴主要涉及足太阴脾，经络主要是足太阴脾经。足太阴脾的功能失常，特别强调的是它运化功能的失常。

要注意的是，手太阴肺的病变并不体现在太阴病篇，而一般是归于太阳病篇，肺合皮毛，在温病学里面讲卫气营血辨证，肺主气属卫，卫分证是外感病的早期阶段。按照经络的角度来理解的话，手太阴肺也是包含在太阳病篇，比如太阳病篇讲到有咳嗽的问题，是肺气上逆，咳嗽虽不止于肺，但肯定不能离开肺，大家最熟悉的麻杏甘石汤证，邪热壅肺证，就不能算在太阴病中。所以大家应该知道，《伤寒论》的六经辨证，与经络并不是绝对的一一对等，它是从临床实际出发而形成的系统，不能机械的去套。

在这里强调了脾脏的运化功能，脾的运化功能有两个方面：一个是运化水谷精微，一个是运化水湿。运化水谷精微的病变主要出现在太阳病篇的变证部分，在太阳病篇的三阳寒化证的中焦部分中我们学了几个，例如小建中汤证、厚朴生姜半夏甘草人参汤证，以及太阴兼表的桂枝人参汤证。这些都涉及脾的功能，从广义上来讲我们当然也可以把它们都包含在太阴病篇，但是张仲景的原意却并非如此，他把运化水谷精微功能相关的放在太阳病变证部分，本篇涉及的则主要是脾的运化水湿的功能失常。脾阳不足，阳虚生内寒，再加上不能运化水湿，寒和湿纠结在一起，寒湿内停而引起气机升降的失常，这就是我们讲的太阴病脾虚寒湿证。

足太阴脾的经脉对于伤寒太阴病的诊断有非常重要的辅助定位价值脾的经脉分布于腹部，我们讲“脾主大腹”，腹部的病变，属虚、属寒的大部分都跟脾有关系，属实、属热的大都跟阳明有关系。太阴与其他脏腑的关系，最密切的阳明胃，它们是表里的关系，两者相反相成，息息相关。同样是中焦的病变，有些病人是单纯归属于胃，有些归属于脾，两者有分工的不同，二者的病变又经常可以转化，“实则阳明，虚则太阴”。还有就是，有时候两者病变也可以交叉，可以出现连带的情况，比如阳明病篇讲到的麻子仁丸证，也叫脾约证，为什么叫脾约而不叫胃约?就是因为它的病位虽然是在阳明，是属于里实热证，但与脾的运化功能又有关系胃的津液要靠脾来转输，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精上归于肺”，然后把津液布达到全身，其中也包括胃的本身。津液敷布功能失常，该去的不去，不该去的去了，所以出现了小便数，大便难，胃强脾弱，脾和胃的功能失常。比如寒热错杂的痞证，三泻心汤证，也是脾胃功能共同失常的表现。所以说两者经常是可以纠结在一起的。

脾和肾的关系，是先天与后天的关系，当然关系也是非常密切。肾阳虚肯定会火不暖土，火不生土，而脾阳虚如果进一步发展可以影响到肾阳，发展为肾阳虚，所以说是非常密切的关系。

太阴病的形成是多方面的，可以自然传变而形成，也可以因不当的治疗而形成，如太阳病、阳明病、少阳病误治或失治都可以传为太阴病。也会有外邪直中，这种情况也十分多见，比如天气突然转凉的时候，有些人觉得还能承受，而有些脾胃本身比较弱的人就开始受不了。长沙民间有一句话叫作“沤四冻九”，意思和“春捂秋冻”一样，是说秋天转凉的时候应该要适当冻一冻，可以让身体慢慢适应气温的变化，这个当然是很科学的，但对于脾胃素弱的人，恐怕就不太容易适应了。天转冷了，脾胃虚寒的人最重要的表现就是容易拉肚子，不喜欢凉的，不喜欢水果，喜欢温暖的，所以这时稍稍不注意，没有及时添加衣服，就可能外邪直中，出现太阴病脾阳虚的表现。

在阳明病篇我们除了重点讨论阳明热证、阳明实证以外，还讨论了阳明发黄证，阳明病篇的发黄证主要是阳黄，湿热发黄，而现在的太阴病篇就涉及了阴黄，寒湿的发黄，当然在阳明病篇里也提到了寒湿发黄，两篇中的寒湿发黄都没有出方，但可以互参。

阴黄与阳黄的转换在临床上是有的。有些急黄的病人，通过治疗以后，病情得到缓解，但是尾巴很长，转为慢性，在调理过程中有可能会由阳黄转化为阴黄。阴黄也可以转化为阳黄，从《伤寒论》来讲，可以看成是脏病返腑，是阴证转阳的一个表现。

(一)太阴病提纲证

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。(273)

怎么诊断太阴病?当然还是要以提纲证中所描述的太阴病的脉证为依据，其主要的表现就是腹胀、腹痛、呕吐、腹泻，消化系统的症状。当然原文加了一句“若下之，必胸下结硬”，这个是太阴病误治所导致的，强调了太阴病的病机是里虚寒，苦寒药攻伐药是万万不可以使用的，所以在提纲证里所提到的这句是属于太阴病的治禁。

太阴病的脉象，提纲证中没有提出，它应该是一个缓脉，缓脉当然也应当归属于虚。在讲桂枝汤证的脉象时，也讲到脉浮缓，但桂枝汤证的缓应该是讲脉体比较松弛，与紧脉是相对的，紧脉是紧促有弹性，非常有力，脉体松弛提示的是营阴外泄，营血不足。而太阴脉的缓脉，是一种懈怠的感觉，是阳气不足的征象，同时寒湿也可以阻滞气机，所以脉律不会太快，很少有数脉。不仅脉律偏慢，脉形也是比较偏松弛，而且有点滞涩的感觉，不是很顺畅，有时候可能会带点滑脉，是挟有痰湿的征象，那是另外的情况了。

经络的症状是重要的辅佐依据，这里主要讲的是腹部的症状，腹满、腹痛为主要特点。脾主大腹，寒湿停滞，阻滞气机，造成腹满，严重的腹痛。但还有一种是因为脾络不和，脾的经脉滞塞不畅，从而出现了腹满痛。

中焦脾胃是气机升降的重要枢纽，太阴脾与阳明胃之间相反相成。所以太阴失常，脾不能升清，会影响到胃不能降浊。两者往往还连带在一起，所以既有腹泻，又有呕吐。

所以我们如果从脾胃的角度去归纳的话，会有很多的问题，太阴病是一个核心，但是六经病证都可以涉及，比如说涉及消化系统的话都会和太阴有关系，只是偏重点不一样。所以作为太阴病的转化来讲是比较复杂的，也是多样的，“实则阳明，虚则太阴”是一种，这两者确实是可以转化。我经常会讲到的一个例子，现在这个社会是以瘦为美，所以很多女孩子都在追求减肥，甚至本来已经很瘦的人还说要减肥，而大部分的减肥药都属于攻伐的药物，特别是通大便的药物用得非常多，这并不是一件好事，有的女孩子本来长得水灵灵的，结果减肥以后，又黄又瘦，甚至皱纹都出来了，像老太婆一样，但是她自己就觉得是一种美。而这种人由于长期吃泻药，长期的腹泻，攻伐药物对阳气造成损伤，就可能会出现脾寒，脾的运化功能失常，有些就会转变成厌食症，甚至一吃东西就呕吐、拉肚子，由原来的可能偏燥热或正常的人变成一个偏虚偏寒的人这就是“虚则太阴”，由阳明转为太阴了，是在人为不正常的干预下形成的。

至于太阴转阳明也很常见，有些人脾胃不好，太阴病，长期服用一些附子理中丸一类的药物，经常吃着吃着就出现了鼻子出血、大便干的情况，就是由太阴病又转为阳明病了。所以药物如果服用得恰到好处就是好的，如果服用得过头了就会形成病理变化，过度就会走向反面，适度就好。还有前面所提到的阴黄和阳黄之间的相互转化，脏病还腑，也是太阴病向阳明病的转化，是“实则阳明”。

还有就是脾阳虚向肾阳虚发展，这个也是非常常见的。我们讲三阴病是先讲太阴病，再讲少阴病，它们之间是一个过渡的关系，太阴病是三阴病的早期阶段。从好的方面讲，太阴病毕竟是属于三阴病的初期，仅仅是局部的正气损伤，局部的阳气不足，与少阴病这种危重阶段是不一样的，范围程度都没法比，所以预后还比较好，有自愈倾向。但也有很多病人，如果没有得到及时的治疗，或者环境、饮食等不良刺激持续存在，脾阳虚损就会不断加重，当脾阳损伤到一定程度，就会开始损耗肾阳，因为肾阳为一身阳气的根本，这时就由太阴病发展为了少阴病。

太阴病主要是“以其脏有寒故也”，也就是脾脏的虚寒，所以治疗要采用温中散寒祛湿的方法。代表方最理想的应该是理中丸，也可以做汤剂，但是在太阴病的原文里面，仲景提到的是四逆辈。《伤寒论》中真正讲到理中丸、理中汤的地方是在霍乱病篇，霍乱病是伤寒六经病以外的病变，但与六经病有相似的地方，可以通过六经辨证来指导治疗，所以仲景也拿来讨论，但实际上其病位、病性还是有所区别的，霍乱是呕吐、腹泻非常严重的状态，如果病证是以中焦虚寒为主的，“寒多不用水者”，仍然可以用理中丸来治疗。

(二)太阴寒湿证

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。(277)

太阴病的内容比较简单，包括了本证和兼变证，本证就是原文277条所讲的。

“自利不渴”是太阴病的特点，因为脾主运化水湿，脾主升清，如果脾不能运化，不能升清，寒湿下注，就常常出现下利。对于太阴病的下利，大家不要想象得过于严重，这种下利往往是表现为大便的稀溏、烂便。如果是少阴的下利，应该是完谷不化的，同时还伴有四肢的厥冷。不过也要注意的是，有时候大便的性状与病情的轻重并不是对等的，大家还记得甘草泻心汤证吗?“下利日数十行，谷不化”，吃什么拉什么，一天十几次，但仲景用的方，干姜是半夏泻心汤和甘草泻心汤都有的，这么严重的腹泻，他却没有用附子，没有强调补肾阳，没有强调收敛固涩，只是重用了炙甘草，由三两加到四两。

为什么会下利而“不渴”呢?因为这是与少阴病的“自利而渴”相对的，太阴病与少阴病有许多相似之处，二者都有下利，而且由太阴病可以向少阴病发展，那么渴与不渴就是二者的区分点了。

为什么太阴病不渴?因为它尚处于三阴病的早期阶段，加上其本身就是一个寒证，是阳虚寒湿为主，所以主要矛盾并不是津液少的问题，因此表现为不渴。太者大也，很多的意思，太阴就说明阴液很多，所以很少讲到脾阴虚，不是每个脏腑的气血阴阳都是对等的，而是与这个脏腑的生理功能有关。但是有没有特殊情况的存在，有没有脾阴虚呢?当然也是有的，尤其是腹泻的时间太长了，腹泻太严重了，病人也有可能出现口干，津液偏少，像参苓白术散就有养脾阴的作用，像益胃汤虽说是益胃，但也有健脾养阴的作用。

但渴毕竟是特殊情况，而不渴是一般情况，而且脾湿是很多的，尤其在广东更要特别重视，在广东是不太好养阴的，有些广东人一用养阴药就拉肚子，这就像吴鞠通所讲的“补药之体反作泻药之用”，稍稍不注意养阴药稍多点就会腹泻，而且滋腻碍胃。临床上有些病人，的确有相应的症状，就开了一些有一定养阴药物的方子，病人吃了还觉得不错，但因为嫌复诊麻烦，于是照方自己抓药，一吃就是一个月，最后吃到胃胀，不想吃饭，拉肚子，这样就肯定不妥了。如果真的还需要养阴，即使病人还承受得了，也应该间断地吃，一个月或一个星期吃一两剂药。要密切注意病人的舌苔，有时舌苔的反应会表现很快的，舌苔变得厚就说明湿邪显著了，同时病人也会表现出不想吃饭等湿邪困脾的征象，这时要及时把滋腻的药物去掉。

脾的阴津是很充沛的，它的功能就是要靠自身的阳气把津液布达开来，所以往往更多地表现为阳气的不足，这是其病变的特点。少者少也所以少阴是讲的阴津不足，少阴包括了心肾，心主血脉，肾藏精，而精血就经常表现为不足，一般情况下是不会多的，它们是机体所需要的重要营养物质，也是属于人体正气的一个部分。而厥阴的阴液就更少，厥阴主要是肝，肝藏血，血也常常是表现为不足的。由此可以看出，六经的概念反映的不仅仅是一个符号，而且是有其生理、病理内涵的。从另外一方面来讲，病人的口渴与否，与体内津液的布达也有关系，除了脾的运化水液，还有一个重要的环节是肾和膀胱的气化水液。“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，要靠肾与膀胱的气化作用正常发挥，才能使最后环节完成，津液才能全面地布达周身。如果病还没有影响到肾与膀胱的气化功能，尚能气化蒸腾水液，那么病人就暂时没有口渴，如果少阴肾阳不足，膀胱气化失司，气不化津，津不上承，这种情况就会出现口渴，虽然体内并不缺水，看舌象也是有津液的，但病人就是感觉到口干，这就是水液不能被正常气化导致的。少阴病的口渴还有一种情况，如果腹泻很严重而且持续很久的话，也可以阳损及阴，比较常见的是食物中毒，其发生发展得是非常快的，刚开始也许仅仅在脾胃，但很快就可能发展成为肾阳虚，甚至虚脱亡阳，因为阳虚不能固摄，同时也会出现亡阴脱液，这个时候西医的方法就是尽快地补液，如果最后发展到“利止亡血”，那就更为严重了。所以原文虽然是“自利不渴者属太阴”一句简简单单的话，但寓意非常深刻，蕴含了鉴别诊断的价值。

怎么样治疗呢?“当温之，宜服四逆辈”。那么太阴病这里为什么要说四逆辈?四逆辈的含义是很深刻的，这个“辈”是一类的意思，指的是四逆汤一类的方，其中当然也包括了理中丸，还包括附子理中丸或真武汤、附子汤一类，涵盖面很广，包含了干姜、附子这一类药的方子。

为什么要用一类方来代表太阴病的治法方药?因为这样选方用药的灵活性就加强了，太阴病是脾阳虚寒湿内阻，而脾与肾的关系非常密切，少阴肾阳为人体阳气的根本，少阴阳虚寒化证当然也包含了脾阳虚在内，而脾阳虚损也有可能很快地发展而影响到肾阳，出现肾阳虚，甚至可能阳虚水泛，甚至可以寒湿凝聚在骨节而且出现身痛，所以在治疗药物中提到四逆辈而非仅仅提理中丸。同时，“宜服四逆辈”也蕴含了已病早治、已病防变的意义在其中，四逆辈首先就包括了四逆汤，而四逆汤中蕴含了补脾的作用，其组成干姜、附子、甘草三味药，甘草配干姜就是半个理中汤，所以四逆汤本身是既能补脾又能补肾，脾肾双补，比单纯的理中丸应该更好。所以“四逆辈”三个字的用意是很深远的，仲景往往是一方、一法一证讲得很清楚，像“桂枝汤主之”“可予桂枝汤”“宜桂枝汤”一类，唯独在这里是讲“四逆辈”，而没有确定在一个方，寓意深刻。

对于太阴病，临床最对证的当然是理中汤，再严重一些可以用附子理中汤，现在有成药附子理中丸，非常好用的方子，尤其到了冬天，很多太阴病这时候容易发作，一到天冷的季节就经常腹泻、腹痛，这个方就非常合适。当然四逆汤一类，临床有典型症状的也肯定要用。

现在临床上太阴病是非常多的，我前面提到过有母子两个都是太阴病的，他家中是四口人，除了妈妈和儿子是太阴病，女儿也是太阴病，只有爸爸的身体很健壮，好像这种太阴病体质也有一点遗传的特性。几个病人都用过了理中丸、附子理中丸、四逆汤一类，刚开始效果还不太理想，调养了很多年，现在还在继续，有了一些效果。

我在临床上用这类方用得最多的是治疗一些代谢性的疾病，高血糖高血脂、高血压、高尿酸，以及肥胖一类。现在减肥的人很多，大多是强调了祛邪的这一方面，但我觉得有很多可能需要从太阴来考虑，有些肥胖的病人其实吃的并不多，但就是胖，有些病人甚至会说喝白开水都会长胖，这种病人的肉是松松垮垮的，身上一包一包的很多脂肪颗粒。从中医来看就是水湿，水湿运化不掉，当然要责之于脾，关键问题在于脾的运化功能不好，代谢得很慢，怎么样增强他们的代谢能力?我用的基本方、核心方就是附子理中汤。有时候病人不方便煮药，就用成药附子理中丸，目的就是强化他的运化功能，运化功能恢复以后，就不容易产生水湿，这是从源头上去解决他的根本问题。有时候病人其他的表现可能并不一定就是我们所讲的非常典型的太阴病，无论病人的表象上湿象、热象多么严重我都要把这个方作为基础方加进去。因为湿热存在的话当然要用苦寒燥湿，但过于苦寒又会反过来损伤脾阳，所以用理中一类就是为了防止太过苦寒损伤脾阳。另外，脾胃是人体运化水湿的原动力，所以用这个方就是为了加强脾的运化功能。