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上海中医药大学附属龙华医院普外科 张静喆 胆石病是一种常见的胆道系统疾病。 据统计，我国胆石病的发病率约为10%~15%。在胆石病患者中，约三分之一会引起胆绞痛、急性胆囊炎、继发性胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎等众多并发症，因此，彻底治疗胆石病、预防复发、改善患者生活质量，一直是临床医生关注的热点问题。 目前，外科手术是胆石病的主要治疗方式，但还存在围手术期并发症、手术后结石复发等问题，始终困扰着临床医生。 对此，单纯西医治疗仍然面临疗效不够理想的“窘境”，而具有悠久历史的中医药因其临床疗效特色而彰显“国药风范”。由上海和黄药业有限公司生产的“上药牌”胆宁片是治疗胆石病、胆囊炎的传统中药，其于2016年“走出国门”，率先获加拿大天然药品上市许可，成为少数进入北美市场并且按照中国药典的“功能主治”及适应证被认可的复方中药。鉴于此，本期将对胆石病手术并发症及应用胆宁片的相关治疗进展进行介绍，以期为临床实践提供借鉴。 胆石病手术治疗：围手术期并发症亟待解决 目前胆石病除了开腹胆囊切除术、胆管切开取石等传统手术外，腹腔镜胆囊切除术（LC）、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）以及内镜微创保胆取石术（CGPS）等微创手术已经成为胆石病的主流治疗方式。但是，无论是“切胆”还是“保胆”，围手术期患者均存在诸多问题有待解决，例如，术前患者容易出现胆囊炎症、水肿，切胆术后易出现胆囊切除术后综合征（PCS）、Oddi括约肌功能障碍（SOD），保胆术后结石容易复发等。 胆囊切除术后综合征（PCS） PCS是指胆囊切除术后原有的症状未消失，或在此基础上又有新的症状发生的一组症候群，如恶心、呕吐、腹胀、右上腹痛、胆绞痛、胆管炎等临床症状。据统计，国外PCS的发病率为12%~47%，我国PCS的发病率为11.5%~50%，严重影响患者的生活质量。 Oddi括约肌功能障碍（SOD） SOD指的是，胆囊切除术后患者Oddi括约肌失去正常生理功能，胆道压力升高，胆汁排空缓慢，出现上腹部胆胰源性疼痛、餐后腹胀、腹泻、肝或胰酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作等的临床综合征。 术后结石复发 结石复发是手术治疗后的主要问题，相关研究数据显示，胆囊取石术后结石复发率5年内可达20%~40%。目前，对结石复发的主要原因仍存在争议，除结石残留等局部因素外，全身及遗传因素或许也发挥了一定作用。 消炎、利胆、双重防石，胆宁片为胆石病治疗“保驾护航” 中医药疗法应用于慢性胆囊炎具有悠久历史并积累了宝贵经验，尤以中草药为主的综合疗法疗效良好，其中，胆宁片具有疏肝利胆、清热通下的作用。近年来，通过代谢组学等现代化研究方法，胆宁片已被证实具有消炎、利胆（促进胆汁分泌）、双重防石（预防胆固醇及胆色素结石）、抗肝脏脂肪变性以及祛黄（缓解Oddi括约肌张力、降低胆汁游离胆红素含量）等药理作用。 胆宁片获得多部共识推荐 目前，大量临床研究证据已证实，胆宁片在胆石病、胆囊炎等胆囊良性疾病外科治疗围手术期应用具有良好疗效及安全性，基于此，《中药在内镜微创保胆手术治疗胆石病中应用专家共识（2016 版）》及《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识（2018 版）》均对胆宁片进行了用药推荐。2019年，《社区常见病中西医结合防治指南》则将胆宁片作为慢性胆囊炎推荐药物。 胆宁片在“切胆/保胆”的围手术期应用 术前应用胆宁片：消炎、控制症状、去水肿 在术前，胆宁片可控制胆石病及慢性胆囊炎症状，减少急性胆囊炎及胆绞痛的风险。对于胆石病伴慢性胆囊炎患者，术前应用胆宁片治疗，能够显著控制右上腹隐痛、腹胀等症状。此外，胆宁片能够舒张胆道及Oddi 括约肌，预防胆绞痛的发作。 “切胆”术前应用：胆宁片除了利胆、减轻胆囊炎症状外，其含有的大黄、青皮等有效成分，还可改善肠动力，促进通便，发挥肠道准备的作用，减少术后肠道粪便沉积，减轻了术后腹胀等PCS症状，以达到降低术后PCS发生率，提高患者术后舒适度，改善患者预后的作用。 “保胆”术前应用：对于急性胆囊炎患者，应用胆宁片可减轻胆囊炎症水肿，加快胆囊水肿的消退，使部分无保胆手术适应证的急性胆囊炎患者的胆囊炎症水肿减轻，具备了内镜微创保胆取石术的适应证。 术后短期应用胆宁片：预防胆漏及胆绞痛，促进胆囊功能恢复 “切胆”术后应用：胆囊具有调节胆道内压力平衡的功能，但是切除胆囊后，这一平衡将被削弱。而术后使用胆宁片，可减低Oddi括约肌张力，使胆汁流量增加且较顺畅地排入十二指肠，明显降低了胆道内压力，减轻了胆总管因胆囊切除后胆汁淤积而导致的代偿性扩张，缓解了患者术后腹痛、腹胀等症状，对SOD具有一定治疗及改善作用。 “保胆”术后应用：胆宁片具有松弛胆道括约肌及Oddi 括约肌的疗效，内镜微创保胆取石术后应用胆宁片，有助于减低胆道压力，防止胆囊过度地强烈收缩引起胆漏，预防胆绞痛的发生。此外，无论是开腹的还是腹腔镜下的内镜微创保胆取石术，均需切开胆囊取净结石后缝合胆囊，如此一来，术后胆囊短期内必然会出现创伤性炎症。应用胆宁片有利于减轻胆囊的炎症水肿，加快胆囊愈合。内镜微创保胆取石术后短期内胆囊功能尚未完全恢复，一些患者B 超显示胆囊内胆汁粘稠，絮状物沉积，出现类似胆囊切除术后综合征的症状，术前及术后应用胆宁片，有助于控制上述症状。 术后长期应用胆宁片：预防结石复发 胆宁片对胆固醇及胆色素结石的形成具有抑制作用，术后长期应用胆宁片可预防结石再生，降低胆石病复发率，同时还可预防PCS的发生。  小结 随着人们生活水平提高，饮食习惯改变，胆囊疾病的发病率随之上升，外科手术作为主要治疗方式取得了良好治疗效果，但是如何更有效的预防结石复发及相关并发症，仍然是临床亟待解决的问题。“上药牌”胆宁片作为我国中药“走出国门”的典范，自2016年获加拿大上市许可证后，于2019年7月获批加拿大境外生产场地认证（FSRN），获得了国际认可。作为胆石病、胆囊炎的传统中药，期待胆宁片在肝胆外科的规范合理使用，能为更多患者带来福音。 |
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