医保局出手，实时监控医生处方，两个月药费增长异常将被约谈

医生所开具的处方今后将会被实施监控。

河北省医保局4月23日印发通知称，将对定点医药机构医疗费用指标异常增长现象，开启指标费用推送提醒，并通过医疗监管大数据分析系统，对医疗费用的各项指标进行实时监控。

事实上，严控医疗费用的不合理增长，是医保部门的重点工作之一。业内普遍认为，医保欺诈以及大处方的问题，早已成为行业顽疾。若不根本解决，很难保障医保基金能够得到有效利用。

而此次河北省医保局依托于交互平台，按照机构级别每季度推送异常指标提醒信息，医疗机构在收到信息之后，应及时分析并于10个工作日内提交报告。对逾期不交者，医保局将依据考核办法在年终考核中予以扣分。

作为全国医保体系最大的支付方，医保局早已将遏制医疗费用，特别是药品费用不合理增长与管住医生的“处方笔”结合起来。

此前，沈阳、湖北、山东等省市纷纷试水大数据监控，严控医疗费用不合理增长。此次河北省医保局所利用大数据平台，将实现对医生及医疗机构的全方位监控，甚至具体到每个科室、每名医生开具的每一张处方。

在医保控费即将全面铺开的大背景下，不仅为全国各级医疗机构及敲响了“合理控费”的警钟，更为关键的是，今后将有一批无法证明临床价值的产品将被踢出医院市场。

预警提醒11种行为

暂停医保服务3至6个月

按照河北省医保局的部署，设计了推送提醒、实施约谈、全面整改三个阶段建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度，并罗列了11种行为总结成预警提醒。

1.定点零售药店剔除新入、停网等因素，医药总费用同比或环比超150%的

2.医疗机构医疗总费用同比或环比超50%的；

3.同一通用名药品只采购价格高的，不采购价格低的；

4.次均费用超统计同类医疗机构同病种均值较大的；

5.同级同类医疗机构，同病种患者负担费用率最高的；

6.重点药品、医用耗材、诊疗项目在个别病例中用量（总量、总金额、日用量）特别异常的；

7.同级同类医疗机构，同病种目录外药品及诊疗项目使用率超出协议约定使用率较大的；

8.同级同类医疗机构，同病种药品、医疗耗材、诊断项目占比特别异常的（如检查费用占比超85%的）

9.药品（同通用名同规格）、医用耗材采购或结算价格较高的；

10.同一医疗机构同一人多次住院间隔时间过短的；

11.其他监控指标异常的。

《通知》指出，河北省医保局将通过监管大数据，对被纳入“推送提醒”的定点医疗机构相关费用指标进行实时监控，对经提醒后，连续2个月医疗费用指标仍存在异常增长，将启动约谈提醒机制。

这也就意味着，医疗机构的处方内容将会被大数据监管平台实施监控，并可以监测到每一张处方的流向，更为关键的是，考核结果还会以医院为单位，影响着医务人员的评先评优、职称聘用、职务晋升等。

据健识局了解，河北省医保局对于医疗机构的主要内容是，相关费用指标异常增长原因进行分析，督促医药机构制定整改措施。约谈对象为医药机构医保分管领导、医保负责人及相关责任人。

《通知》明确，约谈形式可采用集中约谈，也可以采用单独约谈形式进行。

在约谈之前，河北省医保局会向被约谈的医药机构发送《费用指标异常增长约谈提醒函》。无故不接受约谈，河北省医保局依据考核办法在年度考核中予以扣费并进行挂牌督办。

涉事的医疗机构在接到《提醒函》之后，应根据约谈内容，按时完成整改，有效遏制不合理增长。而逾期未完成整个的医疗机构科室或个人（医师），年底清算时适当扣除保证金，并给予暂停医保服务3至6个月的处理。

《通知》也明确，对于拒绝、阻挠、不配合等拒不整改的，将解除医保服务协议，同时在河北省医疗保障局进行公示。

随着大数据监测平台的上线，今后不能证明临床有效的药品，将会逐渐退出医院市场。有分析人士指出，此番河北省医保局的做法，无疑将规范临床用药的使用规范，一旦在全国范围内复制推行，必将会重构医疗市场的格局。

业内普遍认为，过去“以药养医”野蛮增长的时代一去不复返，那些临床安全无效、仅靠传统营销模式品种的生存空间必将受到挤压。

各地试水网监平台

过度医疗或将有效遏制

事实上，此番河北省医保局推出的大数据监测平台也并非全国首例，沈阳、湖北、山东等省市此前也纷纷试水，规范临床医生的用药行为。

2018年1月，原湖北省卫健委主任张晋曾敢公开表示，要通过分级量化标准、分类公示、督导巡查、约谈问责、规范诊疗行为等手段，全省公立医院医疗费用增长降至10%左右。

2019年7月，辽宁省沈阳市医保局印发通知称，以规范定点医疗机构临床医生的医疗行为，对骗取医保基金等违规行为的医师，罗列出13条医生职责，并通过扣分制，对违反“禁令”的行为作出处罚。

而就在今年4月，山东省互联网医保大健康服务平台上线，并开出全国首张平台型互联网医院医保电子结算单，这也让医疗、医药、医保的“三医联动”在互联网大数据平台上得以进行实时监测。

随着国家医疗体制改革的不断深入，大数据、信息化的平台在电子监管方面的作用愈发重要。仅不合理用药一项，我国每年浪费的金额就高达9000多亿元。同时，还引发了每年约10万人的死亡。

在我国医保覆盖率逐年提高的背景下，已经有业内人士指出，除了打击骗保，大处方等过度医疗造成的浪费也必须引起重视，这也被视为我国医疗体制改革中腾笼换鸟的关键一步。

可以看到的是，尽管这次河北省医保局并未直接对于医生采取任何的处罚措施，但以医疗机构为单位进行考核，相信医师的个人行为势必也将会逐步规范。

业内普遍认为，作为今后掌握财政大权的支付方，医保部门此番出台监管措施，势必将提高医疗机构的开大处方的管理成本，结合取消药品加成、取消耗材加成等改革措施，过度医疗或将得到有效遏制。