看海外PT如何治疗足底筋膜炎，为什么？（Part II）

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Carly 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

这是关于足底筋膜炎物理治疗的临床案例。我们不是只关注作者采取的治疗方案，而是更关注采用这些方案的理由以及利弊。因篇幅原因，分为2期，这是第二期。

第一期以一个例子为切入点，我们了解了足底筋膜的结构。本期就治疗方案展开讨论。

第一期请参阅《看海外PT如何治疗足底筋膜炎，为什么？（Part I）》

各类物理因子治疗

传统物理因子，例如超声，激光和电刺激已有相关临床研究。一些小型研究显示激光治疗和超声治疗并不优于安慰剂⁸。4%地塞米松的等渗离子疗法能改善患者发病2周时的症状，但在第4周的表现和安慰剂没有差别⁹。因此，这或许对于运动员想快速重返赛场有帮助。虽然没有专门针对足底筋膜炎的冷疗研究，但冷疗（cryotherapy），例如使用冰袋，冰浴或者冰块按摩等已被常规运用于足底筋膜炎的管理。有些物理治疗师推荐将冷冻后的高尔夫球置于地上，足底相应部分踩在高尔夫球上来回揉搓以达到治疗效果。总之，支持或反对使用物理因子治疗足底筋膜炎的证据都非常有限。

不太传统的一些物理因子，例如体外冲击波（extracoporeal shock wave, ECSW）被推荐用于抑制疼痛受体以及刺激软组织愈合¹⁰。但是，许多研究结果表明，与安慰剂组相比在减轻疼痛方面，ECSW和安慰剂的疗效并无显著性差异^10-13。然而，仍有一个随机对照研究的结果显示，与安慰剂组相比，ECSW治疗在治疗足底筋膜炎的第8周，虽然在活动改善方面改善不明显，但在改善疼痛症状方面优于安慰剂组¹⁴。

手法治疗

手法治疗并不是治疗足底筋膜炎的常规方法，也缺乏高质量的证据支持。按摩和软组织松解或许可以减轻患者症状。摆位放松术（positional release or Counter-strain）被认为可以改善疼痛症状达48小时，但持续不了6天¹⁵。在一个随机对照研究中，足底筋膜炎患者的足踝手法调整并配合拉伸，其效果和矫形鞋垫相似⁸。当然，也有一些传闻中的证据显示改善距下关节和足中部关节的活动度有助于减轻足底筋膜炎相关的症状。此外，拉伸（我们会在下面详细叙述）配合关节松动术，则能明显改善踝部背屈活动度。

摆位放松术

摆位放松术和拉伸正好相反。例如，如果患者的小腿后肌群紧张，压痛，治疗师通常会背屈以拉伸腓肠肌和比目鱼肌，从而减轻紧张和疼痛。不过，这可能会导致肌卫现象，疼痛加重。同样是这位患者，如果治疗师使用摆位放松术，他为了放松该肌肉，会将患者放在一个最舒服的位置（跖屈位置），此时小腿后肌缩短状态。这种被动轻柔的技术被推荐用于任何年龄段患者的急性，亚急性和慢性躯体功能障碍。整骨医生Dr. Lawrence Jones,在20世纪50年代发明这一疗法，最初的叫法就叫做摆位放松术（positional release technique），后来我们通常叫做拮抗松弛术（strain counterstrain）。简单地说，发明者认为某处肌肉被拉伤，其拮抗肌会对抗这种拉伤，以平衡所受应力，结果导致拮抗肌压痛点（tender point）的产生，这些压痛点进一步阻碍拉伤组织的充分愈合。因此，PRT就像解开打了结的项链，通过轻揉和摆位松解结上的应力。一旦项链上的一个结被解开时，附近的其他结也相应解开，从而大大减轻疼痛。

Dr. Lawrence Jones

治疗性练习

拉伸是足底筋膜炎康复方案中的重要部分。和对照组相比，足底筋膜炎患者的踝部和足部的关节活动度明显受限¹⁶。物理治疗师一定要确保患者的拉伸动作准确无误，并确保患者无论是肌肉长度还是关节活动性能都相应得到改善。

研究发现当踝关节和跖趾关节（metatarsalphalangeal joint, MTP）的联合背伸时，能获得足底筋膜的最大拉伸。中部足外展（mid-tarsal abduction）或者前部足往外(forefoot varus)并不能改善拉伸¹⁷。随机对照研究表明与其它各种治疗方法相比，足底特异性拉伸治疗效果显著^18-20。运用该拉伸方法时，患者采取坐位，患足交叉置于健侧膝部。一手抓住MTP关节远端，将脚趾用力往脚背方向拉，同时，另一只手检查足底筋膜已被正确拉伸。确保足底筋膜已被正确拉伸后，还需用另一只手对抗原牵引方向进行额外拉伸（图1）。每个拉伸动作持续10秒，重复10个，每天3次。其它常用的治疗性练习包括用高尔夫球进行自我按摩（图2）以及利用墙壁或楼梯进行跟腱拉伸。

图1

图2

治疗性练习也应该包括力量训练，特别是足内肌肉（intrinsic foot muscle）的训练。这些肌肉可以通过很短的足部练习得到最好的强化。例如站在一块毛巾上并使用足底部的肌肉（而非脚趾）试图将毛巾抓起（图3）。肌电图数据表明与用脚趾去抓毛巾相比，这种短期足部练习更能激活大脚趾外展肌。另外，站立位做该动作好于坐位²³。除了加强踝部和足部力量，运动力学链分析（kinetic chain analysis）显示还存在其它一些生物机制问题例如近端肌肉无力或者核心肌肉的神经肌肉控制不良（例如，臀外展肌，臀后伸肌或者外旋肌的肌力不良等）。运用治疗性练习解决下肢的生物机制功能不良应该是符合逻辑的，但是一些主要的文献研究并不一定支持这种做法。

图3

特异性治疗

矫形鞋垫常用于治疗足底筋膜炎。它们能提高足弓支持以及缓冲脚后跟的压力。大部分的证据表明就从足底筋膜炎的对症治疗来看，普通的矫形鞋垫具有和特制鞋垫一样的效果^24,25。有些鞋垫还使用电磁线圈（magnetc coils），但并未证实能带来更多好处^26,27。

夜间夹板（night splinting）也经常用于足底筋膜炎患者。目的是减少睡眠时的被动跖屈以及防止足底筋膜和跟腱变短。如果能保持足底筋膜的长度，那么就能减轻晨起第一步的疼痛。有些夹板还能通过脚趾锲形装置提供额外的跖趾关节（MTP）关节背屈。相关研究表明，仅有两个交叉研究认为夹板能使患者获益，但其结果好坏参半^28.29，而一个大型研究显示传统治疗加上夹板后，并无明显的额外获益³⁰。最近的一个随机对照性研究表明夜间夹板在治疗的12周时能明显减轻疼痛以及改善功能³¹。不过，影响睡眠质量以及不舒服是夜间夹板的主要副作用。这也能解释为什么前述研究中出现好坏参半的结果。

低位dye法贴扎（Low-dye taping）能够减轻患者的早期疼痛，也是治疗足底筋膜炎的一个方法。贴扎可以提供足部后旋的力量以减轻走路时的距下关节前旋³²。在治疗一周后，贴扎显示出减轻疼痛的良好正面效果^33,34。跟骨贴扎（calcaneal taping）在治疗一周后与假性贴扎相比，在减轻疼痛方面效果明显³⁵。

针刺（acupuncture）是治疗足底筋膜炎另一种替代性疗法。在某研究中，和安慰剂相比，在PC7位的针刺治疗，在治疗1个月时，患者感觉晨起第一步疼痛以及整体疼痛（overall pain）都得到减轻³⁶。

小结

足底筋膜炎是造成足跟底部疼痛的常见原因。典型症状包括足跟底部疼痛，尤其是晨起第一步尤甚。治疗方法包括冰敷，非甾体类抗炎药以及动作调整（activity modification）。患者也可进行足底筋膜和跟腱拉伸以及自我按摩和力量练习。其它治疗可考虑矫形鞋垫，夜间夹板和体外冲击波疗法。足底筋膜的自然进程良好，大部分患者在12个月内会有明显改善。患者很少需要手术治疗³⁷。

完。

因篇幅所限，参考文献略。

延伸阅读：《看海外PT如何治疗足底筋膜炎，为什么？（Part I）》

这是关于足底筋膜炎物理治疗的临床案例。我们不是只关注作者采取的治疗方案，而是更关注采用这些方案的理由以及利弊。因篇幅原因，分为2期，这是第一期。

案例

女性，42岁，护士，主诉右脚后跟疼痛1个月。患者自诉晨起第一步疼痛明显，接下来的一天中疼痛会减轻。最近，疼痛已经影响正常工作。患者否认外伤史，对侧无任何症状。否认其它系统病史。患者偶尔服用抗炎药用于止痛。体格检查发现中度肥胖。右侧足部未见肿胀，在跟骨内侧结节处有压痛。肌力以及皮肤感觉正常，但患者双侧被动踝关节背屈活动度降低。

Rx：治疗处方

科室：物理治疗

诊断：右足足底筋膜炎

检查发现：双侧踝关节背屈活动度降低

注意事项：无

治疗目标

1.   减轻疼痛，增加关节活动度。

2.   增加疼痛耐受力不至于影响工作。

3.   逐步恢复运动。

治疗方案

1.   物理因子：冰疗和等离子渗透（iontophoresis）

2.   手法治疗：按摩或软组织松解（STM），肌筋膜松解(MFR)，如有必要对症治疗，可使用摆位放松术（positional release）；如有必要增加关节活动度，则可使用关节松动术。

3.   治疗性练习：主动或协助或被动ROM练习，足底筋膜和跟腱拉伸，下肢和足内部肌肉力量练习，力学链评估。

4.   特异性治疗：低位Dye法贴扎，如有必要可考虑矫形鞋垫治疗

5.   患者教育：家庭练习方案

6.   门诊频率：1次/周

7.   治疗周期：4-6周

通过上述这个案例的简单介绍，我们可大致了解足底筋膜炎在物理治疗科室的检查流程及治疗方案。为了让大家对该病的机制以及治疗方案有更多的了解，将重点进行展开分析。

什么是足底筋膜炎？

无论是运动人群还是从不运动人群，足底筋膜炎（Plantar fasciitis）都是造成足部疼痛的常见原因。在美国，估计每年有100万患者因足底筋膜炎前来就诊。在这些患者中，62%看的是家庭医生，31%直接找矫形医生。好发年龄在40-60岁之间¹。足底筋膜炎的好发因素包括肥胖，工作相关性承重，踝背屈能力降低以及扁平足（Pes planus）^2.3。该病好发于跑步和跳高运动员。

足底筋膜分内，中，外三部分组成，内/外筋膜较弱，中间筋膜较为强壮。主要作用是保护足底，支撑足部长轴方向足弓以及动态协助足底减震。足底筋膜起自跟骨内侧结节（midial tubercle of the calcaneus），在远端分开并包绕趾屈肌肌腱⁴。从组织学上看，足底筋膜炎表现为粘液样变性以及胶原坏死，类似于肌腱病病理⁵。正因为如此，有些从业者更多地称其为足底筋膜病（plantar fasciopath）。

图1 足底筋膜结构图

足底筋膜炎患者经常表现为足内侧，后跟脚掌面疼痛，发作缓慢，通常在起床的第一步时加重。在疾病早期，当患者走几步之后疼痛缓解。随着疾病进展，疼痛会随着持续的承重性活动（weight-bearing activity）增多而加重。

体格检查的关键包括：区分是哪一种类型的足（比如，扁平足）、触诊、关节活动度以及完整地神经肌肉检查。患者通常表现为足底跟骨内侧结节处的压痛，疼痛可沿足底筋膜的内侧和近端区域分布。当被动进行大脚趾背屈或者患者站立位的主动跖屈时，疼痛明显加剧⁶。

影像学评估似乎很少能影响最后诊断，但是，如果患者保守治疗失败，则需考虑行影像学检查。在无症状患者中骨刺的比例达15%，而在有症状患者中则高达65%³。不过，骨刺与足底筋膜炎的临床相关性仍存在争议。足底筋膜的超声检查显示厚度增加，低回声区。MRI检查并不是必须的，但是，如果既往史和体格检查均有异常则可以行MRI检查以排除其它导致足底疼痛的疾病，例如排除足底筋膜断裂。

图2 骨刺与足底筋膜炎的关系仍存争议

足底筋膜炎小结

• 属常见肌骨类疾病，好发于40-60岁。

• 通常表现为足跟底部疼痛，晨起第一步疼痛尤为明显。

• 体格检查应包括站立位内侧长轴向足弓分型，跟骨内侧结节触诊，踝关节活动度（背屈活动度降低）以及神经肌肉检查以排除其它原因。

• 进一步的影像学检查，例如MRI或超声并不是必须的。除非用于排除已被怀疑的其它导致足跟底部疼痛的病因。

足底筋膜炎康复方案

足底筋膜炎的自然进程，其结果是很好的。根据之前的研究，80%的患者在12个月内症状都能得到解决⁷。治疗方法包括冰敷，非甾体类抗炎药（NSAIDs）以及活动调整。尽管这几种方法目前尚缺乏单独的具有针对性的随机对照研究，但仍普遍使用。患者通常都会转诊至物理治疗师那里，接受各种物理治疗，我们会在下面进行详述。

见本期...