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城乡居民医疗保险政策 一、参加城乡居民基本医疗保险覆盖范围 城乡居民基本医疗保险的覆盖范围包括文山州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校和中小学学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、外来投资经商和务工人员及其子女、以及国家和云南省规定的其他人员。 二、城乡居民基本医疗保险的筹资与个人缴费标准 个人缴费标准，根据经济社会发展水平和城乡居民承受能力，按照国家有关要求调整城乡居民医保个人缴费标准。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受城乡居民大病保险待遇。 三、城乡居民特殊困难人员如何缴费 （一）城市三无人员、农村五保、城乡低保、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、优抚对象、农村独生子女的父母及年龄不满18岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，个人全额缴费，政府相关部门对已缴费并符合资助条件的城乡居民个人缴费给予全额或差额资助，参保资助对象和标准按照省级确定的对象和标准执行。 （二）对扶贫部门核定的建档立卡贫困人口，医保部门对参保个人缴费实行定额补贴180元，其余部分由个人缴费。 四、城乡居民新生儿如何参保缴费 从2020年开始新生儿也要缴费，落户后携带户口簿原件和复印件到户籍所在地社会保障服务中心办理参保；出生之日起90日内参保缴费的，自出生之日起享受相关医疗保险待遇；出生后超过90天办理参保缴费的，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇 五、城乡居民缴费时间及参保缴费方式 城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。每年的9月1日至12月20日为下一年度参保缴费集中办理期，次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇享受期。没有在集中缴费期缴纳保险费的，可在次年2月底前补缴全年费用，缴费次月起享受医疗保险待遇。 居民可通过税务微信公众号、县医保局微信公众号、农村信用社POS机、农村信用社ATM等渠道完成保费缴费。 六、城乡居民基本医疗保险的待遇标准
（一）报销比例：实行分级诊疗制度，首诊为一级医疗机构才能转二级医疗机构，再转三级医疗机构，未办理转诊转院手续的，降低住院报销比例且不得享受起付线补差的政策。 （二）慢性病门诊。纳入城乡居民慢性病管理的病种为：慢性肾炎（肾病综合症）、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压II—Ⅲ期、甲亢、甲减、癫痫、支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）、肺心病慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞或脑梗死、脑萎缩及后遗症）、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）等共14种（类）。支付比例统一为60%。 （三）特殊病门诊。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员患规定的：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；肾功能衰竭（尿毒症），（含：血透、腹透、CRRT治疗）；器官移植（包括：肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血（包括：遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；精神分裂症及双相情感障碍症；帕金森氏病；血友病；儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；小儿脑瘫；重症肌无力（杜型肌营养不良、运动神经元疾病）;儿童免疫缺陷病等12种特殊病的门诊医疗费纳入城乡居民医保基金支付范围，支付比例统一为70%。特殊病门诊年度最高支付限额按各统筹地区基本医疗保险住院和大病保险住院最高支付限额执行。 （四）特殊病、慢性病待遇标准。经审批后纳入特殊病、慢性病管理的患者，可在州、县、乡三级医疗机构分别登记一家作为就诊机构，只能在所选择的医院就诊。特殊病、慢性病当月获批当月享受待遇。 （五）儿童先心病手术待遇标准。参保城乡儿童按照《云南省文山州城乡儿童先心病救治服务协议》，在广州军区总医院心脏外科手术住院产生的费用，在限额标准内按实际发生医疗费用的60%给予报销补偿，超出限额标准的费用由医院承担。 七、城乡居民大病医疗保险报销比例 当年累计住院自付金额在6000元及以下的，不予报销；累计住院自付金额在6000元（不含）—1万元（含），报销比例60%；1万元（不含）—3万元（含），报销比例65%；3万元（不含）—5万元（含），报销比例75%；5万元以上（不含），报销比例80%。年度累计支付封顶线为30万元。 八、建档立卡户医疗保险住院报销倾斜政策 （一）建档立卡贫困人口基本医疗保险倾斜政策 1.建档立卡的贫困人员在一级医疗机构住院的不设起付线，符合规定的医疗费用提高5%报销，报销比例达到95%；在二级医疗机构住院的，起付标准减半收取为200元，符合规定的医疗费用提高5%报销，报销比例达到85%，不符合转诊转院的，由基本医疗统筹基金支付68%；在三级医疗机构住院的，起付标准减半收取为400元，符合规定的医疗费用提高5%报销，报销比例达到70%，不符合转诊转院的，由基本医疗统筹基金支付50%。 2.在省级和省外协议医疗机构住院的，起付线减半收取600元，符合转诊转院的由医保统筹基金提高5个点支付达到70%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付40%。 3.符合转诊转规范院住院发生的医疗费用，享受政策范围内经基本医保、大病保险报销后达不到90%的，通过医疗救助报销达到90%。不符合转诊转院住院不享受医疗救助。 （二）建档立卡贫困人口大病保险倾斜政策 1.大病保险起付线降低50%，由6000元降低到3000元。 2.大病保险报销比例在提高5个百分点。即3000元（不含）—5万元（含），报销比例80%；5万元以上（不含），报销比例85%。取消年度累计支付封顶线。 九、城乡居民生育分娩医疗待遇 参保的孕产妇在协议医疗机构住院分娩发生的医疗费用，实行定额包干和定额支付。支付标准为：（1）顺产：三级医疗机构及以上2000元，二级、一级医疗机构1600元；（2）剖宫产：三级医疗机构及以上3500元，二级医疗机构2900元，一级医疗机构2300元。 危急孕产妇（产科大出血、妊娠期高血压病〔妊高症〕、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）住院救治报销补偿：不分医疗机构级别，不设起付线，按实际发生医疗费用的80%报销补偿。 十、特殊病、慢性病的审批程序：参保患者须填报《文山州城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病申报表》，提供二级以上公立医疗机构出具的病情证明和相关医学检查报告等资料。 十一、城乡居民异地就医直接结算。城乡居民医疗保险参保地城乡居民到统筹区域外定点协议管理医疗机构住院的，只需拨打0876-4121008电话开通城乡居民基本医疗保险卡号即可以异地就医直接结算。 职工医疗保险政策 一、职工医保门诊 （一）普通门诊就医持中华人民共和国社会保障卡结算费用，参保人的医保卡可支付直系亲属在定点医疗机构就医发生的属于个人负担的住院医疗费用或在定点医疗机构发生的预防接种费用。 （二）医保局审批的慢性病人、特殊病人持中华人民共和国社会保障卡和慢特病就医手册在医院结算。 1.慢性病报销标准：患有1种慢性病的门诊医疗费最高支付限额为300元/月，患有2种慢性病的门诊医疗费最高支付限额为360元/月，患有3种（含3种）以上慢性病的门诊医疗费最高支付限额为420元/月；起付线：在职职工起付线为400元/年，33元/月；退休人员为300元/年，25元/月；报销比例统一为80%，报销部分仅为药品费，按月结算，不累计。当月住院天数超过15日，参保人当月将不再享受慢性病门诊报销待遇；当年度总报销费用进入大病，参保人当年度将不再享受慢性病门诊报销待遇。 2.同时患有慢性病和特殊病的参保人，以特殊病种报销标准执行。 3.门诊特慢性病参保患者可选择2家定点医疗机构作为本人门诊慢性病定点医疗机构 二、职工医保住院 （一）入院办理：持中华人民共和国社会保障卡、身份证办理。 （二）住院报销标准： 1.起付线：三级医院在职人员每次800元、退休人员每次700元，二级医院在职人员每次500元、退休人员每次400元，一级医院在职人员每次300元、退休人员每次200元（70周岁以上减半）。 2.报销比例：在职人员在一级医院报销91%，二级医院报销88%，三级医院报销85%；退休人员在一级医院报销95%，二级医院报销92%，三级医院报销89%。符合特殊疾病的病种住院报销增加5%，最高累计报销比例为95%。异地转诊转院病人（主要为州内二级医院、三级医院转往省级三级医院的）报销比例在原基础上降低5%。 3、基本医疗保险每年最高支付限额6.5万元，超过6.5万元的进入大病医疗保险报销，报销比例95%，最高支付限额40万元。出院时自费部分由患者支付医院，报销部分由医保局和医院结算。 异地就医须知 一、文山州内 住院：经定点医院主诊医生开出《入院通知书》→凭社会保障卡、身份证办理入院手续，并交纳预付金→持卡出院结算（其中自费部分、起付线、比例自付、超限额部分由个人支付）。 二、转出文山州外或转出云南省外 持社会保障卡、身份证、分级诊疗双向转诊表到医保局（职工参保人员可致电08764128270，城乡居民08764121008）开通社会保障卡异地就医→凭社会保障卡、身份证到指定定点医疗机构办理入院手续→持卡出院结算（其中自费部分、起付线、比例自付、超限额部分由个人支付）。 三、温馨提示 （一）职工医保异地就医开通后3天内必须办理住院，不然会封锁。 （二）参保人转外就医没用社会保障卡结算的或因工外出或出差，在非结算医院发生的急诊医疗费和住院医疗费用，可到医保局申请报销、报销时提供收费收据、用药明细单、病情证明、出院小结。 （三）到医保局报销医疗费时请提供参保人银行账号信息（银行账号、开户行名称）用于网银支付。 |
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