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第 1447 期 作者 / 1顾红岩2窦金娟2王亮2王珂1北京市通州区梨园卫生院中医科2北京市通州区中医医院脑病科 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊 日益加快的生活节奏、日渐复杂多变的饮食结构、不断加大的工作生活压力等诸多因素导致脱发的发病率逐年增高，且有年轻化的趋势。毛发是气血盛衰的外在标志。《杂病源流犀烛》曰：“毛发也者，所以为一身之仪表。”毛发不仅能反映人体的健康状态，而且与人的形象密切相关。因此，脱发的治疗备受关注。 1 前言脱发在《内经》称“毛拔”“毛坠”，《难经》称“毛落”。脂溢性脱发，古代称“发蛀脱发”，最早见于清代王洪绪的《外科证治全生集》，许克昌的《外科证治全书》称“蛀发癣”。目前，中医治疗脱发尚无统一的辨证分型。从脏腑而辨，有从肝、脾、肾论治的不同；从病理产物而辨，有瘀血、痰浊、湿热之异；更有从气血亏虚论治者。潘会君等基于数据挖掘技术分析近10年的文献，认为脱发仍以补虚为主，从用药频次分析，仍以补益肝肾为主，兼顾益气养血，辨证（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）施以活血祛瘀、利水渗湿、清热凉血、清热燥湿等法。吾师王珂是全国基层名老中医药专家，出生于中医世家，自幼随父学医诵读中医典籍，先后师从陈伯祥、钟宝元、邢子歧、史少甫、朱相如等名师，躬耕杏林50余载，以善治疑难杂病著称，在内科、妇科、皮肤科、儿科等方面都有独到之处。王珂老师认为肾精亏虚、肝血不足可致血虚生风，风邪上扰巅顶，毛发失于濡养而脱落；湿浊浸淫头皮，发根受到侵蚀而松动也可导致脱发。因此，治疗脱发应注重益肾养血、泄浊。这与李成纲主任治疗脱发以补益肝肾和养血活血为主不谋而合。王珂老师治疗脱发喜以制何首乌和土茯苓配伍益肾养血、清热泄浊，疗效显著。 2 典型医案案1：患者，女，43岁。以“脱发2月伴失眠半年”就诊。患者2月前无明显诱因出现脱发，头顶及两鬓头发稀疏，头皮瘙痒、头皮屑较多，伴失眠，多梦，烦躁易急，月经量少，周期正常。纳可，二便调。舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。据此诊断为脱发，辨证为肝肾不足、血虚湿盛证，治疗以补益肝肾、养血祛湿为法。 处方：制何首乌20 g，土茯苓30 g，当归20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，首乌藤20 g，珍珠母30 g，远志10 g，丝瓜络10 g，白芍20 g，白芷20 g。中药颗粒剂14剂，每日1剂，分2次，开水冲服。药后脱发减轻，睡眠改善，但（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）仍有头皮瘙痒、时有脱屑，伴腹胀，月经量少，月经周期正常，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。复以养血安神、祛湿和胃为主。 案2：患者，女，36岁。患者2周前无明显诱因出现脱发，头皮瘙痒、脱屑，伴心烦，心悸偶发，寐欠安，口苦、腹胀，纳可，腰膝酸痛，怕冷，月经周期正常，大便黏腻，小便黄。既往慢性胃炎12年。舌红苔黄腻，脉弦滑。诊断为脱发，辨证为肝肾不足、湿热证。以补肝肾清湿热为法兼疏肝和胃。处方：制何首乌20 g，土茯苓30 g，远志10 g，白芷20 g，延胡索15 g，白芍20 g，葛根20 g，盐菟丝子10 g，木香10 g，丝瓜络10 g，桑寄生30 g，野菊花30 g，大腹皮10 g。中药颗粒7剂，每日1剂，分2次，开水冲服。 守方服药28剂后脱发减轻，腹胀好转，头皮时有瘙痒、脱屑，仍有腰痛，伴头晕，乏力，气短懒言，烦躁，睡眠欠佳。月经周期正常，大便黏腻，小便黄，舌淡红，苔白，脉细滑无力。诊断为脱发，辨证为血虚肝肾不足证，治以益肾养血之法。处方：制何首乌20 g，当归20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，桑寄生20 g，野菊花30 g，盐菟丝子10 g，白芷20 g，白芍20 g，葛根20 g，盐杜仲10 g，阿胶10 g。中药颗粒7剂，每日1剂，分2次，开水冲服。 守方服药21剂后有新毛发长出，偶尔有脱发，洗发时明显，双下肢皮疹，时有瘙痒伴乏力，纳可，月经周期正常，二便调，睡眠好转。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。继以养血益肾、清热利湿为法，处方：当归20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，白芍20 g，葛根20 g，土茯苓30 g，地肤子30 g，白藓皮30 g，首乌藤20 g，白芷20 g，泽泻15 g，炒栀子6 g，制何首乌20 g。中药颗粒7付，每日1剂，分2次，开水冲服。患者守方服药21剂后，以头晕为主诉复诊，自述脱发、皮疹均好转。 案3：本人，女，38岁。产后4个月时出现脱发，以两鬓及前额顶部尤甚。脱发1周后，头发明显减少。无奈之下，想到吾师王珂治疗脱发之经验。刻下症见：脱发1周余，伴头皮瘙痒、头皮屑较多，腰酸腿软，易疲劳，动则汗出，多梦，纳可，二便调，舌淡苔白腻，脉细滑。根据以上症状和产后病史，辨证为肝肾不足、气血亏虚兼有湿热，故当以补肝肾、益气养血、清热祛湿为法。遂自拟处方：制何首乌20 g，土茯苓30 g，白藓皮10 g，烫骨碎补10 g，酒萸肉10 g，菟丝子10 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，当归20 g，白芍20 g，炙黄芪15 g，白芷20 g，首乌藤10 g，炙远志10 g。服药1周后腰酸腿软、头皮瘙痒、汗出略有缓解，仍脱发，头皮屑较多，多梦，纳可，二便调，舌淡苔白腻，脉细滑。在（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）同门师姐处抄方时，师姐考虑产后血虚，建议加大补血力度，遂在原方基础上加阿胶珠10 g。更服药7付，诸症均有所缓解，但仍脱发，遂将阿胶珠加至15 g。守方服药14付后，诸症明显好转，但仍在洗发时脱发较多。正欲放弃，不想晨起梳发时突然发现两鬓及额顶部长出些许细小绒毛，遂大喜。复间断服药半月后，脱发明显好转，不断有新发生出，有些已有寸余。 此次通过本人亲身体验，认为治疗脱发贵在坚持服药，切不可半途而废，否则必然前功尽弃。本病案患者有明显产后血虚的病史，故益气养血是其必然原则，体现了治病求本的治疗大法。 3 讨论
《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发”，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；……丈夫八岁肾气实，发长齿更”“五八，肾气衰，发堕齿槁”，可见肾气与毛发的关系密切。王珂老师认为气血肝肾亏虚是导致脱发的关键因素，故治疗应以补益肝肾为治疗大法，药用制何首乌、菟丝子、骨碎补、地黄等；本病往往伴有头皮屑较多、瘙痒等症状，此多为湿浊侵袭发根阻滞气血上达毛窍引起，故应清热利湿泄浊，注重清热解毒，祛湿止痒，药用白藓皮、地肤子、土茯苓之属，其中白藓皮有“固肤”作用，为治疗脱发常用之品；血虚者，加用生地黄、熟地黄、当归、阿胶之属补气养血。因毛发的生长周期较长，多数见效缓慢，故不可急于求功，需守方守法坚持治疗方可获效。 4 关于何首乌何首乌为历代治疗脱发之主药，既可补肾益精、乌须发，又可活血润肠。《证类本草》曰：“疗头面风疮，益血气，黑髭鬓，悦颜色。”但近年有关何首乌肝毒性的报道，给临床医生带来巨大困扰。 可逆性肝损伤是何首乌主要的不良反应之一。其主要原因有二，一是长期过量服用生、制何首乌；二是炮制工艺不当，炮制不及或炮制太过，均可造成肝损伤。 古人云：“何首乌大能补益，全在蒸晒如法”。炮制工艺不达标是导致何首乌安全性的重要原因，何首乌毒性作用的发生不仅与药材本身潜在的毒性成分有关，更与现代工艺淡化了很多细节有关，根本上（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）与当前炮制研究中存在的问题有关。炮制是影响何首乌效/毒作用的重要因素，古代强调何首乌“制非九次，勿寝其毒”，现代实验研究也证实炮制可显著降低何首乌的毒副作用。 长期大量摄入制何首乌可致可逆性肝损伤，导致不良反应的可能物质为鞣质及蒽醌类成分，其中蒽醌类成分为何首乌中具有毒效双重性的成分，二苯乙烯苷为保肝降脂主要活性成分，而降脂保肝又是何首乌主要的药理作用。那么，制何首乌水煎后，既有保肝降脂的成分，又有肝毒性的成分。如此一来，不但其最终发挥何种作用很难分辨，而且各种药物相互佐制，在复方中使用，其毒性成分是否已经被其它药物克制也很难判断。中医处方用药讲究的是复方的整体疗效，切不可片面（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）强调复方中单味药的毒性作用，而限制了该药的应用。更何况，中医向来就有君臣佐使的配伍理论，其中的佐药除了有佐助作用外，还有一个重要的功能就是佐制君、臣药的毒性或峻烈之性。茯苓是何首乌最常见的配伍药之一，低剂量何首乌(1∶0.5)配伍茯苓可显著减轻生何首乌的肝毒性，但与制首乌配伍，无论剂量如何均无明显减毒功效。由此可见，中药之间的相互作用很复杂，切不可以偏概全，因一味中药的毒性而否定其功能，甚至限制其在复方中的应用。 王珂老师治疗脱发擅长用制何首乌为主药益肾养血，兼以泄浊之法，疗效显著。其行医50余年，并未发现1例何首乌毒性反应病例，他认为除炮制不当外，其肝毒性尚与种植品相关，应以野生品为佳，土壤污染、农药超标等诸多因素都应尽量避免。况且肝毒性是可逆的，在监测肝功能的前提下，制何首乌还是可以放心应用的，断不可因噎废食。 |
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