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来源：医伯乐原创 作者：狼人 患者，男性，19岁，于4月18日入院。 一、主诉 阵发性脐周疼痛3周。 二、病史询问 3周前，患者出现急性上呼吸道感染(简称上感)样症状，流涕、鼻塞，轻度畏寒、发热，Tmax:38.5℃，伴有脐周持续性疼痛，为钝性痛，有阵发性加剧的趋势，伴有恶心样症状，无呕吐，无反酸、烧心症状，大便次数增多，颜色深，当地医院查血常规，WBC为12x109/L，中性分类正常；肝肾功能全项、血淀粉酶正常，大便常规×2次：潜血(+)，RBC(-)，WBC(-)，大便寄生虫卵(-)x2；尿常规:RBC:100/ul，PRO:(-)。肝胆胰脾及双肾B超未见明显异常，当地医院考虑患者有发热、脐周及右下腹压痛，以及WBC.升高，诊为阑尾炎而行阑尾切除术，术中发现阑尾轻度充血，病理提示阑尾呈急慢性炎症，术后患者发热减退，但脐周疼痛有加剧的趋势，术后第3天，患者双下肢伸侧皮肤出现皮疹，考虑药疹而更换可能致敏的抗生素，为进一步诊治而转入我院急诊。既往史及个人史：否认生食蔬菜水果不良饮食习惯史，否认消化性溃疡病史。 思维提示： 本例为青年男性，先有发热、后有腹痛，上感样发热与腹痛是偶然的巧合还是因果的必然联系？阑尾的炎症显然不能解释患者的全貌，常见的病因均难以解释：如消化性溃疡，疼痛部位及临床症状均不相符；空腔脏器的梗阻，尤以各种原因肠梗阻为多见，但患者无呕吐，大便通畅，难以解释；肝胆疾病也不能解释，患者的肝脰胰脾及双肾B超正常；空腔脏器的穿孔或腹膜炎，不因阑尾的手术而退热；缺血性肠病及主动脉夹层等在青年患者中较为少见；那么是否是全身疾病在肠道的表现：如嗜酸性粒细胞性胃肠炎，但患者的血常规正常，不太支持嗜酸性粒细胞性胃肠炎。其他诸如腹型过敏性紫癜、铅中毒或血卟啉病等，需要进一步检查。 三、体格检查结果 患者为青年男性，急性面容，一般状态好，无发热，口腔牙龈无色素沉着，心肺检查无异常发现，腹平软，右下腹可见手术搬痕，肝脾肋下未及， Murphy征(-)，脐周呈轻一中度的压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，脊柱及双肾区叩击痛(-)，双下肢胫前的皮肤及足踝部可见新旧不一的皮疹，大小约2～3mm，部分有色素沉着。 思维提示： 体格检查的发现给我们三点信息，一是患者的一般情况好，基本除外了慢性消耗性疾病或腹腔脏器穿孔等急重症的情况；二是仅有脐周压痛，病变范围可能在小肠；三是双下肢的皮疹问题，为什么停用可疑致敏的抗生素2周以后还有新出现的皮疹？ 四、辅助检查 (一)初步检查内容及目的 1.血液学检查由于患者有皮疹，有关血液细胞学方面的检查可能是重点，结合上面分析，着重要查的首先是血常规及血涂片，了解血小板的量，有无减少，是过敏性紫癜还是血小板减少性紫癜？嗜酸性粒细胞(EOS)是否增高，极少数嗜酸性粒细胞性胃肠炎的患者(约20％)，外周血EOS不高，而骨穿时发现，骨髓中的EOS明显升高；有无贫血及网织红细胞(Ret)的增高，血IgE的检查，如明显升高，可能是与过敏相关的皮疹；便常规的检查，如仅有潜血(+)，那么，消化道出血可能源于上/下消化道，上消化道出血，可能伴有血BUN的升高，而下消化道的出血，除大便潜血(+)外，尚可能发现便中RBC等。尿常规检查如有RBC、蛋白尿，是否有小血管炎相关性病变累及至肾脏，如过敏性紫癜等，肝肾功能全项应作常规检查，其他如血淀粉酶(AMY)(胰腺炎)、抗中性白细胞胞浆抗体(ANCA)(血管炎或溃疡性结肠炎)及CA系列等。 2.腹部超声检查对本例患者，应是以常规的入院筛查为目的，如有无胆胰的疾病及双肾、输尿管的结石，尤其是要注意有无腹部包块，为进一步检查打下基础。 3.X线方面的检查分成两方面，一方面是入院常规的胸片，如下叶的肺炎可致中上腹痛；立位腹部平片了解有无肠梗阻；另一方面是针对性的X线检査：由于本病初步定位于小肠，而对小肠病变目前的X线检查主要是小肠灌钡及小肠气钡造影检查，各有优缺点；在无肠梗阻存在的情况下，了解有无占位性病变，胃肠道的动力情况，而小肠气钡造影费时费力，但对观察小肠黏膜病变更为清楚，需要强调的是该项检查一定要在动态的情况下进行细致的观察。 4.内镜方面的检查由于近年来消化内镜方面的长足发展，一般来说，如无特别禁忌证及目的，胃十二指肠病变及结肠病变应首选内镜检查。本例有2次大便潜血(+)，应做这方面的检查。 (二)初步检查结果 1.血液学检查入院后复查血常规大致正常，WBC不高，无贫血，HCGB140g/L，PLT200 x 109/L，IgE3.4mg/L，明显升高，肝肾生化检査正常，血AMY、ANCA、CA系列正常，大便潜血(+)x2次，未见红细胞、自细胞。尿常规:蛋白(-)，RBC100/μl，余正常。 2.腹部超声检查结果：肝胆胰脾未见明显异常，腹部未见明显包块，未见腹水。 3.腹部X线方面的检査：胸片(-)，立位腹部平片(-)，全消化道造影:小肠黏膜未见明显异常。 4.内镜方面的检查胃镜检查:食管(-)、胃窦轻度充血，十二指肠降部可见多发的斑片状出血点，部分环小肠腔，肠黏膜轻度充血水肿及有肿胀感，于病变处取4块病理，提示:肠黏膜呈急慢性炎症，可见较多的淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，符合小血管炎的改变。结肠镜检查未见明显异常。 思维提示： 通过上述辅助检查，提示十二指肠降部病变符合小血管炎的改变，血IgE升高；病变处有较多的嗜酸性粒细胞浸润，是嗜酸性粒细胞性胃肠炎还是过敏性紫癜？病变累及不累及全小肠？需不需要行骨穿检查？尿中的少许红细胞不足以说明为泌尿系结石，可能为肾脏本身的病变造成或全身疾病累及肾脏所致。 (三)进一步检查内容 1.嗜酸性粒细胞性胃肠炎主要表现有胃肠道受累的症状、胃肠道EOS细胞浸润的证据(＞25/HPF)，无其他脏器受累，无寄生虫感染的证据；20％的患者外周血中EOS不高。可分为胃肠炎型、腹块型或腹水型；而高嗜酸性粒细胞综合征( hypereosinophilic syndrome，HS)的定义是EOS＞1500/mm3超过6个月，全身各脏器均可受累。因本例患者的外周血中EOS不高，必要时复诊骨髓中的EOS是否增高，进一步取活检，如小肠，有无EOS浸润的证据。 2.小肠镜是近年来发展起来相对较新的技术，分为双气囊的小肠镜( Fujinon company)和单气囊的小肠镜( Olympus company)，原理上大同小异，主要是利用外套管上气囊钩住小肠壁，产生附着力的支点，通过钩拉法进镜，通过经口或经肛进镜，基本上可以观察小肠黏膜的全貌，并可取活检及治疗。 3.胶囊内镜( capsule endoscopy)通过胶囊上自带的CCD摄像机，可以2帧/秒摄像，电池约可以维持8小时，可以观察食管、胃、全小肠的病变，但以观察小肠为主，优点为无创、方便，缺点为有消化道梗阻的患者是禁忌证。 (四)进一步检查结果 骨穿结果为正常，未见明显的EOS增高；小肠镜自口进镜约至第3～4组小肠，可见小肠黏膜散在的出血点及片状的糜烂，取活检4块，病理与胃镜于十二指肠降部所取相同，均提示为小血管炎改变，有EOS细胞及淋巴细胞浸润，调出胃镜的病理切片，发现EOS:＜25/HPF，因此不符合嗜酸性粒细胞性胃肠炎的诊断，而是符合过敏性紫癜的诊断。 思维提示: 通过一步一步的分析及相关的检查结果，提示本病为过敏性紫癜，考虑到小肠镜的费用及胶囊内镜的费用问题，回肠部分未进一步检查。过敏性紫分为腹型、肾型、关节型和混合型4个类型，结合患者的皮疹、尿常规有RBC、小肠受累的小血管类，因此可以诊为过敏性紫癜(混合型)。 五、治疗方案及理由 诊断清楚了，治疗也就有的放矢了，主要是病因治疗:如避免可疑的过敏药物，驱除肠道寄生虫等；对症治疗:主要是抗组胺药，缓解患者的症状；激素与免疫抑制剂:一般用泼尼松或泼尼松龙0.8-1mg/kg，有效后4-6周减量，维持3～6个月，疗效欠佳者，可加用免疫抑制剂，本例忠者肾脏虽然受累，但无蛋白尿，可不用免疫抑制剂。 六、治疗效果 本例除应用缓解症状的药物外，加用激素40mg/d，腹痛、腹部不适的症状很快缓解，出院时，尿常规仍有RBC:100/μl；应用激素半年后停药，未再复发，随访2年，尿中RBC消失。 七、对本病例的思考 患者为青年男性，急性起病，腹痛伴有发热，在外院辗转求医的过程中，有几点经验值得借鉴： 一是患者仅有WBC轻度升高，中性分类不高，可能是急性病程中的骨髓动员的结果，并不定是急性炎症的过程，且患者为全腹压痛，当然右下腹 McBurney点也有压痛，并不是阑尾炎的典型特点，其特征应是转移性右下腹痛，更为重要的是右下腹麦氏点的固定压痛。所以手术有点考虑欠妥。 二是术后患者发热缓解，而仍有腹痛，出现双下肢的皮疹问题，为什么停用可疑致敏的抗生素2周以后还有新出现的皮疹？应该提高警惕，结合腹痛与双下肢皮疹来考虑新问题。 三是在入院后，我们应仔细分析诊治过程中的每一细节，抽丝剥茧，循序渐进地检查分析，直至获得病理结果，这样既不拉大网式的检查，增加患者的经济负担，又保证临床分析过程中思维缜密，不漏诊。 |
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