博帕尔 恐怖之城背后的死亡推手

1984年12月3日，印度博帕尔农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，简称MIC)泄漏事故，短短几天内，造成2 500余人死亡，20余万人受伤需要治疗。一星期后，每天仍有5人死于这场灾难。半年后的1985年5月，还有10人因事故受伤而死亡。据国际聚氨酯协会异氰酸酯分会提供的数据，该起事故共造成6 495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害。受害者需要治疗，孕妇流产，胎儿畸形、肺功能受损者不计其数。这是世界上最严重的一次化工毒气泄漏事故。其死伤损失之惨重，震惊全世界，时至今日，仍令人触目惊心。此次泄漏事故原因很多，但应急处置错误连连，是事故恶化升级成为灾难的重要成因，教训惨痛，值得反思。

事故发生与应急处置经过

　　印度博帕尔农药厂将剧毒的MIC冷却储存在贮罐610、611里，为了防止贮罐超压带来的危险，工厂对每个MIC贮罐都安装了由爆破片和安全阀组成的泄压系统，该系统与工艺放空总管相连。工艺放空总管与1台洗涤器和1个火炬连接，用NaOH溶液对来自工厂各单元的CO、MIC等有毒有害气体进行洗涤燃烧处理。在一定温度下，MIC会在铁离子的催化作用下，与水发生强烈的放热反应，故在设计过程中为贮罐配备了制冷系统。事故前，发生泄漏的MIC贮罐610装有41 t物料，液位近于贮存能力的70%处，高于规程规定的50%限制液位。

　　12月2日22时20分，贮罐610的压力为13.8 kPa。22时45分换班。23时，控制室操作人员注意到贮罐610的压力为68.9 kPa，操作人员并不认为压力异常，因为贮罐的正常操作压力是13.8～172 kPa。但他不知道，40 min以前，贮罐压力仅有13.8 kPa。换班前的操作人员是否已向接班人员交待相应的贮罐压力因无记录不得而知。

数以万计的人在这场事故中失去了光明 图片来源网络

　　12月3日0时15分，车间操作人员报告在MIC生产区泄漏MIC，控制室操作人员发现,此时贮罐压力已达207 kPa，并仍在迅速上升，不一会儿就升至380 kPa。他向班长打电话汇报，并跑向贮罐，听到了发自贮罐610的隆隆响声和来自安全阀的尖叫声，也感到了来自贮罐的辐射热，当他跑回控制室时，听到贮罐上面的水泥爆裂的声音。他一回到控制室就试图启动洗涤器系统，但没有成功。事故发生前，燃烧塔也处于维修状态，与工艺系统分离。

　　0时20分，MIC生产班长向工厂负责人报告发生了泄漏事故，工厂负责人到达现场命令装置停车。0时45分，储罐超压、安全阀起跳，贮罐610的MIC从废气洗涤器的排气口散入大气中。操作人员打开了水喷淋系统，但喷淋水只能达到15 m的高度，而此时MIC的排放高度为50 m，喷淋水的作用有限。操作人员还试图启动制冷系统，但是因为没有制冷剂而失败。大约1时，加工车间操作人员打开了毒气警报器，但几分钟后，警报停止。工厂的警报经常响起，各种原因引起的警笛一周要响20～30次，以致无法区分真正的危险报警，为避免麻烦，公司竟然把警笛设置为报警5 min后自动关闭。

　　在此次事故中，有近40 t剧毒的MIC及其反应物在2 h内冲向天空，迅速向外扩散。高温且密度大于空气的MIC蒸汽，在当时17 ℃的大气中，迅速凝聚成毒雾，贴近地面层飘移，许多人在睡梦中就离开了人世。而有更多的人被毒气熏呛后惊醒，涌上街头，人们被这骤然降临的灾难弄得晕头转向，不知所措。博帕尔市顿时变成了一座恐怖之城，满街遍野到处是人、畜和飞鸟的尸体，惨不忍睹。这次事故经济损失高达近百亿美元，震惊整个世界。

应急处置错误与教训透视

　　本次事故的直接原因：维修人员清洗工艺管道上被堵住的过滤器时，未遵循把清洗的管道和系统隔开、在阀门附近插上盲板的安全操作规程要求，实际作业中并没有插盲板，导致冲洗水进入610贮罐。水与MIC反应发生放热反应，并生成CO2。但由于工厂维护保养不到位，贮罐相关温度、压力仪器均已失效，操作人员没能及时察觉到贮罐工况的异常变化。因热量累积，加之氯仿及光气(COCl2)提供的氯离子腐蚀管道产生的铁离子的催化作用，反应愈来愈烈，MIC蒸汽压和生成的CO2导致罐内压力直线上升，温度急剧增高，造成泄漏事故发生。但当地政府、该公司应急管理混乱，应急处置连环错误(失效)，是造成事故恶化升级,最终成为灾难的重要原因。

风险意识薄弱 重大风险管控出现空档

　　博帕尔农药厂主要生产氨基甲酸酯类农药西维因。生产的原料、产品及中间体中有多种有毒物质，其中包括剧毒的光气和MIC等。MIC对人体的毒性表现为：眼和上呼吸道的刺激表现。低浓度引起咳嗽、流泪，高浓度致角膜溃烂、失明，刺激还可致上呼吸道感染及嗅觉丧失。高浓度的MIC可通过无损的皮肤吸收，引起皮肤水肿，组织坏死;可引起严重的急性肺水肿而致人死亡，并继发感染、肺功能损伤及肺纤维化。MIC的长期影响有失明、不育、智力迟钝等。

死于博帕尔MIC泄漏事故的孩童 图片来源网络

　　然而，政府各部门对博帕尔农药厂缺乏基本的风险意识和知识，对MIC的毒性及可能造成的重大后果辨识评估严重缺失。公司管理人员对MIC和光气的急性毒性简直到了无知的程度，他们经常对朋友说：“当光气泄漏时，用湿布将脸和嘴盖上，就没有什么危险了。”他们经常向市长说：“工厂一切事情都很正常，没有什么值得操心的。工厂很安全，非常安全。”甚至印度劳动部长也说：“博帕尔工厂根本没有什么危险，永远不会发生什么事情。”

　　事故前，工厂为节约成本，甚至停用了制冷系统，贮罐内MIC的实际温度达到了15～20 ℃，远远高于设计时所期望的0 ℃。在较高温度下，MIC与水的反应更加剧烈。

　　薄弱的风险意识，基本危险知识的缺失，使得重大风险管控出现空挡，这是灾难发生的源头之患。

对异常操作波动未进行应有的风险预判

　　控制室操作人员注意到，12月2日22时20分至23时，在短短40 min的时间里，贮罐610的压力由13.8 kPa升至68.9 kPa，但一味盲从13.8～172 kPa的贮罐正常操作压力，认为这种压力迅速提升不算异常。由于对压力异常波动缺乏基本的警觉，没有进行应有的风险预判，从而未能及时查找异常波动的原因，错失了发现、处置阀门内漏，从根本上阻断泄漏事故发展的最佳时机。若能及时发现，切断水的漏入，泄漏或许就不会发生，至少不会如此严重：因为安全阀并未失灵，依然可以在部分泄漏后回落关闭，中止泄漏的继续。

员工应急知识不足 应急技能差

　　维修人员清洗管道时，阀门附近没有插盲板，对水流入MIC贮罐后可能发生的后果并不知晓;控制室操作人员注意到MIC贮罐的压力突然上升，但没有寻找压力上升的原因;为防止压力上升，工厂设置了一个空贮罐，但操作人员没有打开该贮罐的阀门;对应急设备设施不检查、不维护、不使用等。诸如此类，充分证明该公司员工缺乏基本的应急培训，缺乏必要的自救、互救知识和应急处置技能。

多道应急设施被人为失效 应急处置失控

　　为防止MIC泄漏，工厂设计安装了报警、废气洗涤器、喷淋降温、安全阀、燃烧塔等多道应急设施，从工艺设计上是合理的，具有控制这种泄漏事故的能力。然而，多道应急设施，除了安全阀可以正常使用，贮罐610的温度计被拆除，喷淋器不能充分发挥作用，废气洗涤器失效，燃烧塔被人为地拆除、停用。多道应急设施被人为失效，造成泄漏事故完全处于失控状态，迅速恶化升级。

应急救援计划严重缺失 事故恶化为灾难

　　由于风险意识薄弱，风险管控缺失，特别是该公司及当地政府根本没有制定应急救援和疏散计划。一切救援工作仅围绕生产现场处置展开，根本没有及时采取疏散周围群众、实行交通管制、组织医疗救护等一系列防止出现群死群伤的应急措施。

　　事故当夜，市长打电话询问工厂毒气的性质，被告知气体没有什么毒性，只不过会使人流泪。一些市民打电话给当局问发生了什么事，回答是搞不清楚，并劝说居民，对任何事故的最好办法是呆在家里不要动。MIC可与水发生剧烈反应，因此用水较容易破坏其危害性，如用湿毛巾可吸收MIC并使其失去活性，这一信息若向居民及时发布可免去很多人的死亡和双目失明。结果不少人在家中被毒气活活熏死。当人们完全处于无助的状态，事故便急剧向着灾难方向发展。

　　更为令人痛心的是，医疗当局和医务人员都不知道人员抢救方法。当12月5日美国联合碳化公司打来电话称可用硫代硫酸钠进行抢救时，该厂怕引起恐慌而没有公开这个信息。12月7日，西德著名毒物专家带了5万支硫代硫酸钠来到印度的事故现场，说明该药抢救中毒病人很有效，但州政府持不同意见，要求专家离开博帕尔市。如此种种无知的行为，使得事故不可逆转地持续恶化。

启示

　　以上贯穿事故应急处置全过程的诸多失误和最终造成的灾难性后果，归根结底是公司、政府相关人员应急意识低，应急素质差，风险防控能力严重不足造成的。这起事故，用残酷的事实证明了强化应急管理、科学救援处置的极端重要性。以史为鉴，可以知兴替。透过这起事故灾难，应该充分认识到风险辨识是开展应急管理的基础，风险辨识评估必须系统全面。应急预案是根本保障，必须编制科学、实用、好用的预案，应急装备、设施完好可靠，不断加强预案演练。同时，要加强应急培训，不断提高员工的应急知识和技能，使之遇险不乱，处理果断，程序正确，化危为安。

　　当前，随着中国特色社会主义进入新时代和应急管理部的成立，我国应急管理翻开了新的历史篇章。他山之石，可以攻玉。透视一次次事故灾难，从中总结应急救援的经验与教训，让事故转化为财富，有助于不断增强应急管理、应急救援的科学性，有利于促进国家应急管理能力、全面防灾减灾救灾能力的提高，有利于防范遏制重特大事故的发生，有利于不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

本文作者系国家安全生产应急救援中心指挥协调部调研员。本文来源《劳动保护》杂志2018年7期《博帕尔 恐怖之城背后的死亡推手》，转载请注明出处。

小编：丸子

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