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临床中，我们常常会用到有些药物，指南虽未推荐，但似乎已经习惯性使用。这些药物存在两个问题：一方面，虽可降低血压水平，却不能有效保护靶器官，因而摒弃不用；另一方面，其靶器官保护作用有限，但副作用却很大，应该限制应用。 我们还可看到，中枢降压药等指南未推荐的药物，虽然能够带来一定程度的血压下降，但它们是否可以有效地保护重要靶器官呢？相较之下，目前常用6大类降压药物，除有效控制血压外，还有保护靶器官、减少心血管事件的证据，因此均能作为降压的初始和维持治疗。因此，正确认识降压药物的器官保护作用，对于临床合理用药指导有非常重要的意义。 一、教训：他天天吃降压药咋还出现这么多问题？ 首先讲一个真实世界中令人痛心的病例：老张今年不到60岁，有高血压病史10余年，每天规律服用“利血平 1片”降压治疗，自认为平时血压控制都挺好的（每天都是服药后1-2小时固定时间测量血压均“正常范围”），而且从不抽烟喝酒，没有不良生活习惯，可最近老张却出现心跳明显变慢现象（脉搏最慢45次/分），心脏超声出现左室肥厚（LVEDD 14mm），化验小便还有微量蛋白尿（晨尿ACR 164mg/ml），前几天老张还出现了口角歪斜、肢体偏瘫的症状，医生通过头CT/MRI诊断为“急性脑梗死”。 他就纳闷了：我天天吃降压药咋还会出现这么多问题？其实这都是“利血平”惹的祸！因为目前的临床证据及指南不推荐中枢降压药物利血平作为一线用药，而老张是选择了没有靶器官保护作用的降压药物治疗，虽然能降低了血压水平却仍然不能有效保护心脑肾等靶器官。 降压治疗的主要目的是要保护心脑肾！大家都知道，血压达标是硬道理。降压治疗是手段，保护靶器官才是目的，这就要我们深层次思考高质量降压治疗的问题。 打个类似的比方，“血压水平达标”只相当于吃饱了，而“保护保护靶器官”则相当于要吃好，要“吃饱”只要能降低血压的药物都可以，但要“吃好”的话就要根据患者的病情个体化选择降压药物。 记住：吃“饱”是根本，而吃“好”是更高要求，治疗高血压的目的不仅是降低血压水平，更要防止并逆转靶器官损害，减少心血管病的发生率和病死率，这就要求我们选择既能“吃饱”又要“吃好”——选择具有心脑肾保护作用的降压药物。 二、那如何选择降压药，既能“吃饱”又能“吃好”？ 目前，国际、国内提倡理想的降压药物除有良好的降压作用外，尚应具有一定器官保护作用，降压的获益主要体现在对器官保护及对心脑血管事件降低两方面。根据循证医学的证据，分析降压药物在降压达标与器官保护之间的关系，为临床高血压患者药物治疗选择提供新的信息。选择降压药物受到以下因素的影响: ①患者发生心血管疾病的危险性； ②已存在的亚临床靶器官损害情况； ③合并临床心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病； ④与治疗其它疾病所用药物间的相互作用； ⑤心血管疾病危险性降低证据的强度； ⑥药物的价格、服用方便程度等。 当存在重要心血管危险因素时，应选择额外再不增加心血管危险因素的药物作为考量的重点。尤其是高血压合并糖尿病及高胆固醇血症时，首先应考虑在降压的同时不影响糖代谢及脂代谢的药物, 此时利尿剂以及β受体阻滞剂不应当作为首选，而RAS阻滞剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂以及α受体阻滞剂可优先考虑，因为这些药物均可以提高胰岛素的敏感性，同时并对血糖、血脂无不利的影响。 |
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